Kolorektálny karcinóm

Rakovina hrubého čreva je zhubný nádor vychádzajúci z vnútornej steny hrubého čreva alebo konečník, je najčastejším typom rakoviny tráviaceho traktu. Na Slovensku je druhým najčastejším typom rakoviny. Ide o multifaktoriálny chorobný proces, ktorého etiológia zahŕňa genetické faktory, environmentálne expozície (vrátane stravy) a zápalové zmeny tráviaceho traktu. 

Invazívny kolorektálny karcinóm je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať. Včasná detekcia prostredníctvom široko používaných skríningových programov je najdôležitejším faktorom v postupnom poklese kolorektálneho karcinómu vo vyspelých krajinách.

Príznaky

•   Malátnosť 
•   Bledosť 
•   Bolesť brucha 
•   Bolesť konečníka 
•   Bolesť pri stolici 
•   Chudokrvnosť - anémia 
•   Zvýšená telesná teplota 
•   Kŕče v bruchu 
•   Nevoľnosť 
•   Hnačka 
•   Čierna stolica 
•   Močenie výkalov 
•   Potenie 
•   Nadúvanie 
•   Nechutenstvo do jedla 
•   Plynatosť 
•   Pocit ťažkosti 
•   Stolica s prímesou krvi - krv v stolici 
•   Strata telesnej hmotnosti 
•   Svalová slabosť 
•   Tvorba krvných zrazenín 
•   Únava 
•   Vysilenosť 
•   Zápcha 
•   Zastavenie odchádzania plynov 

Príčiny

Tieto faktory môžu zvýšiť riziko vzniku kolorektálneho karcinómu:

• vek – riziko rakoviny hrubého čreva a konečníka sa zvyšuje s vekom. Mladší dospelí môžu dostať rakovinu hrubého čreva, ale je to oveľa bežnejšie po dosiahnutí veku 50 rokov. Rakovina hrubého čreva a konečníka ale stúpa medzi ľuďmi mladšími ako 50 rokov a dôvod zostáva nejasný.
• rasa a etnická príslušnosť – diagnóza kolorektálneho karcinómu a úmrtia sú najvyššie medzi nehispánskymi Afroameričanmi. Tieto čísla sú tiež vyššie u amerických Indiánov, domorodých obyvateľov Aljašky a Židov východoeurópskeho a stredoeurópskeho pôvodu.
• anamnéza polypov alebo rakoviny – riziko je vyššie u tých, ktorí v minulosti mali kolorektálne polypy, najmä ak boli veľké, hojné alebo mali abnormálne, ale nerakovinové bunky (dysplázia). Riziko je tiež vyššie u pacienta, ktorý mal predtým kolorektálny karcinóm.
• niektoré zdravotné stavy – zápalové ochorenie čriev (IBD, vrátane ulceróznej kolitídy alebo Crohnovej choroby) trvajúce viac ako 8 rokov alebo diabetes mellitus typu 2 môžu zvýšiť riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Zdá sa, že syndróm dráždivého čreva (IBS) nie je spojený s vyšším rizikom.
• niektoré genetické syndrómy – zdedené ochorenie zvyšuje riziko tohto typu rakoviny. Patria sem Lynchov syndróm alebo polypózne syndrómy, ako je familiárna adenomatózna polypóza (FAP). Lynchov syndróm (HNPCC) je príčinou asi 6 % všetkých druhov rakoviny hrubého čreva. Vedci skúmajú, či iné génové mutácie, ako napríklad mutácie BRCA1 a BRCA2 spojené s rakovinou prsníka, môžu tiež zvýšiť potenciálne riziko vzniku kolorektálneho karcinómu.
• zdravotná anamnéza rodiny – ak iní členovia rodiny - hlavne prvostupňoví príbuzní (rodičia, súrodenci, deti) mali kolorektálny karcinóm alebo polypy, riziko vzniku kolorektálneho karcinómu je vyššie.

Ovplyvniteľné faktory:

• diéta – riziko vzniku rakoviny hrubého čreva je vyššie u tých jedincov, ktorí konzumujú stravu s vysokým obsahom tukov, veľa spracovaného mäsa alebo červeného mäsa. Ochranný charakter má strava bohatá na ovocie, zeleninu a tiež vysoký príjem vlákniny.
• pitie alkoholu – mierna až ťažká konzumácia alkoholu a dokonca aj mierne pitie môže zvýšiť riziko kolorektálneho karcinómu. 
• hmotnosť – riziko kolorektálneho karcinómu je vyššie u ľudí s nadváhou alebo obezitou, najmä u mužov.
• fyzická aktivita - existuje spojenie medzi fyzickou aktivitou a rakovinou hrubého čreva, ale nie rakovinou konečníka. Ľudia, ktorí trávia veľa dňa sedením alebo ležaním, môžu mať väčšiu pravdepodobnosť vzniku kolorektálneho karcinómu.
• fajčenie – fajčenie tabaku spôsobuje rakovinu hrubého čreva a konečníka. Asi 12 percent prípadov rakoviny hrubého čreva a konečníka je spôsobených súčasným alebo bývalým fajčením.
• preventívne lieky – je dokázané, že pravidelné a dlhodobé užívanie aspirínu alebo iných nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) preukázateľne znižuje riziko kolorektálneho karcinómu, najmä u ľudí mladších ako 70 rokov, ktorí majú zdravú hmotnosť. 

Diagnostika

Spočíva v anamnéze a fyzikálnom vyšetrení. Vyšetrenie tela na kontrolu zdravotných príznakov vrátane kontroly príznakov choroby, ako sú hrčky alebo čokoľvek iné, čo sa zdá nezvyčajné. Anamnéza pacientových zdravotných návykov, minulých chorôb, liečebných postupov rodinná anamnéza.

Digitálne rektálne vyšetrenie

Vyšetrenie konečníka. Lekár vloží namazaný prst v rukavici do konečníka, aby nahmatal hrčky alebo čokoľvek iné, čo tam nepatrí.

Test na okultné krvácanie zo stolice (FOBT)

Test na kontrolu stolice na prítomnosť krvi, ktorú možno vidieť iba mikroskopom. Malá vzorka stolice sa umiestni na špeciálnu kartu alebo do špeciálnej nádoby a vráti sa lekárovi alebo laboratóriu na testovanie. Krv v stolici môže byť znakom polypov, rakoviny alebo iných chorobných stavov.

Vyšetrenie krvi

Laboratórny nález pri ochorení nie je špecifický. Ľudia s rakovinou hrubého čreva môžu ale nemusia mať anémiu, z onkomarkerov môžu byť zvýšené CEA (karcioembryonálny antigén), CA 19-9 a zriedka CA 125.

Irigografia

Je RTG vyšetrenie hrubého čreva, pri ktorom sa do konečníka tenkou hadičkou vpúšťa báryová kontrastná látka. Následne sa brucho snímkuje röntgenom a vznikne obraz hrubého čreva. Výsledkom vyšetrenia je vizualizácia sliznice hrubého čreva a jeho nerovnosti, ktoré môžu značiť polyp, nádor alebo zápalové ochorenie.

Sigmoidoskopia

Postup na zistenie polypov, iných abnormalít alebo rakoviny vo vnútri konečníka a sigmoidného (esovitého) hrubého čreva. Kolonoskop sa zavedie cez konečník do esovitého hrubého čreva. Kolonoskop môže mať tiež nástroj na odstránenie polypov alebo odber vzoriek tkaniva, ktoré sa vyšetrujú pod mikroskopom na prítomnosť rakoviny.

Kolonoskopia

Vyšetrenie na zistenie polypov, abnormalít alebo rakoviny vo vnútri konečníka a celého hrubého čreva. Vyšetrenie sa vykonáva po predchadzajúcej príprave čreva (vyprázdnení) pomocou preháňadla a jednodennej hladovky. Vyšetrenie je možné realizovať bez medikácie, v ľahkej sedácii alebo v celkovej anestéze. Počas vyšetrenia je možné vybrať polypy alebo odobrať vzorky nádoru na histologické vyšetrenie.

Virtuálna kolonoskopia

Postup, ktorý využíva sériu röntgenových lúčov nazývaných počítačová tomografia na vytvorenie série snímok hrubého čreva. Počítač spája obrázky a vytvára podrobné obrázky, ktoré môžu zobrazovať polypy a čokoľvek iné, čo sa na vnútornom povrchu hrubého čreva zdá nezvyčajné. Tento test sa tiež nazýva kolonografia alebo CT kolonografia. Nevýhodou vyšetrenia je nemožnosť odstrániť patologické tkanivo a odobrať vzorku tkaniva.

Biopsia

Odber vzoriek patologického tkaniva na histologické vyšetrenie pod mikroskopom patológom. Vždy je nutnou súčasťou diagnostiky rakoviny hrubého čreva.

Štádiá rakoviny hrubého čreva

Štádium 0 – karcinóm in situ, kedy nádorové bunky nepresahujú sliznicu hrubého čreva alebo konečníka.

Štádium I – nádor prerástol zo sliznice na svalovú vrstvu hrubého čreva alebo konečníka.

Štádium II – nádor prerástol stenu hrubého čreva alebo konečníka, ale ešte sa nerozšíril do okolitého tkaniva a lymfatických uzlín.

Štádium III – nádor sa rozšíril do okolitých lymfatických uzlín, hovoríme o lokálne pokročilom ochorení.

Štádium IV – ochorenie sa rozšírilo do vzdialených orgánov, sú prítomné druhotné ložiská choroby - metastázy. Metastázy v pečeni sú často prvým nálezom ochorenia. Pľúcne metastázy sa prejavia ako sťažené dýchanie, niekedy bolesť v hrudníku a charakteristický RTG obraz, tiež je ich vidieť aj na CT, PET-CT a MR vyšetrení.

Liečba

Chirurgická liečba 

Chirurgia je jedinou liečebou pre lokalizovaný karcinóm hrubého čreva (štádium I-III) a potenciálne poskytuje jedinú liečebnú možnosť pre pacientov s obmedzeným metastatickým ochorením pečene a/alebo pľúc (štádium IV ochorenia). Všeobecné zásady pre všetky operácie zahŕňajú odstránenie primárneho nádoru s primeranými okrajmi vrátane oblastí lymfatickej drenáže. Pri náleze nádoru v slepom čreve a pravom hrubom čreve je indikovaná tzv. pravostranná hemikolektómia, pri ktorej sa odstráni celá pravá časť hrubého čreva s cievnym zásobením. Pre nádory v začiatočnej a strednej časti priečneho hrubého čreva je indikovaná rozšírená pravostranná hemikolektómia, pri ktorej sa odstráni celá časť pravého hrubého čreva s časťou priečného hrubého čreva. Nádory v slezinnom ohybe a ľavom hrubom čreve sú odstránené počas ľavostrannej hemikolektómie a nálezy v esovitom hrubom čreve počas sigmoidokolektómie - odstránenie esovitej časti hrubého čreva.

Pri náleze v rekte sa vykonáva amputácia rekta, pri ktorej je žiadúce zachovanie zvierača rekta, aby bola zachovaná defekačná činnosť.

1. totálna kolektómia (odstránenie celého hrubého čreva) s vytvorením spojky medzi tenkým črevom a konečníkom (ileorektálna anastomóza) sa vykonáva pri Lynchovom syndróme, familiárnej polypóze alebo pri súčasnom náleze nádorov v rôznych častiach hrubého čreva.

Technicky je možné vykonať pri všetkých nálezoch laparoskopickú operáciu. Niekedy je počas operácie potrebné realizovať stómiu – vyvedenie čreva na brušnú stenu, aby sa vytvorená anastomóza (spojenie odrezaných zdravých častí čreva) mohla zahojiť. Býva dočasná a po pár týždňoch sa pri ďalšej krátkej operácii zruší. Trvalá stómia sa vykonáva, ak je potrebné odstránenie celej koncovej časti hrubého čreva s konečníkom.

Onkologická liečba

• Chemoterapia

Chemoterapia využíva lieky na ničenie rakovinových buniek. Chemoterapia na rakovinu hrubého čreva sa zvyčajne podáva po operácii, ak je rakovina väčšia alebo sa rozšírila do lymfatických uzlín. Týmto spôsobom môže chemoterapia zabiť všetky rakovinové bunky, ktoré zostanú v tele, a pomôcť znížiť riziko recidívy rakoviny, môže sa použiť aj na zmiernenie príznakov rakoviny hrubého čreva, ktoré sa nedajú odstrániť chirurgicky alebo ktoré sa rozšírili do iných oblastí tela. Niekedy sa kombinuje s rádioterapiou.

Neoadjuvantná chemoterapia sa používa pred operáciou na zmenšenie nádoru, aby ho chirurg mohol úplne odstrániť s menším počtom komplikácií. Niekedy sa podáva spolu so žiarením, pretože môže zvýšiť účinnosť žiarenia.

Po chirurgickom odstránení nádoru sa podáva adjuvantná chemoterapia. Po operácii môžu v tele ostať rakovinové bunky, tie adjuvantná chemoterapia zabíja.

Paliatívna chemoterapia sa podáva pri metastatickom rozšírení, kedy operáciou nie je možné úplné odstránenie rakovinových buniek. Chemoterapeutické lieky môžu zmenšiť nádory, zmierniť príznaky a predĺžiť prežívanie.

Chemoembolizácia pečeňovej artérie sa môže použiť na liečbu rakoviny, ktorá sa rozšírila do pečene – na liečbu pečeňových metastáz.

• Rádioterapia

Radiačná terapia využíva silné zdroje energie, ako sú röntgenové lúče a protóny, na zabíjanie rakovinových buniek. Môže sa použiť na zmenšenie veľkého nádoru pred operáciou, aby sa dal ľahšie odstrániť. Ak operácia nie je možná, radiačná terapia sa môže použiť na zmiernenie symptómov, ako je bolesť. Niekedy sa ožarovanie kombinuje s chemoterapiou.

• Cielená lieková terapia

Cielená terapia je typ liečby, ktorý využíva lieky alebo iné látky na identifikáciu a napadnutie špecifických rakovinových buniek. Cielené terapie zvyčajne spôsobujú menšie poškodenie normálnych buniek ako chemoterapia alebo rádioterapia.

Typy cielených terapií používaných pri liečbe rakoviny hrubého čreva zahŕňajú nasledujúce:

- monoklonálne protilátky: monoklonálne protilátky sú proteíny imunitného systému vyrábané v laboratóriu na liečbu mnohých chorôb vrátane rakoviny. Protilátky sú schopné zabiť rakovinové bunky, blokovať ich rast alebo zabrániť ich šíreniu. Monoklonálne protilátky sa podávajú infúziou. Môžu byť použité samostatne alebo prenášajú lieky, toxíny alebo rádioaktívny materiál priamo do rakovinových buniek.

• Imunoterapia

Imunoterapia je liečba, ktorá využíva imunitný systém pacienta v boji proti rakovine. Látky vyrobené telom alebo vyrobené v laboratóriu sa používajú na posilnenie, nasmerovanie alebo obnovenie prirodzenej obranyschopnosti tela proti rakovine. Táto liečba rakoviny je typom biologickej liečby.