Vrodené chyby

Vrodená chyba, vrodená malformácia a vrodená anomália sú synonymné termíny používané na opis štrukturálnych, behaviorálnych, funkčných a metabolických porúch prítomných pri narodení. 

Štúdiom týchto anomálií sa zaoberá teratológia. Zaoberá sa abnormálnym embryonálnym a fetálnym vývojom. Záujem o teratológiu sa zvýšil, pretože pomáha pochopiť abnormálny vývoj embryí, odhad rizika, príčiny vrodených chýb a ako sa dá malformáciám predchádzať. 

Teratogén je faktor vonkajšieho prostredia, ktorý môže vyvolať nededičnú vrodenú chybu. Môže byť chemickej, fyzikálnej či biologickej povahy. Táto definícia je v súčasnej dobe nedostačujúca, pretože každý vonkajší faktor je v podprahových dávkach neškodný. Vonkajší faktor sa stáva teratogénnym alebo embryotoxickým od určitej výšky expozičnej dávky. 

Veľké štrukturálne anomálie sa vyskytujú u približne 3 % živonarodených detí a vrodené chyby sú hlavnou príčinou úmrtnosti dojčiat, čo predstavuje približne 25 % úmrtí dojčiat. 

U 40 % až 45 % osôb s vrodenými chybami je príčina neznáma. Genetické faktory, ako sú chromozómové abnormality a mutantné gény, predstavujú približne 28 %faktory prostredia 3 % až 4 % kombinácia genetických a environmentálnych vplyvov (multifaktorová dedičnosť) produkuje 20 % až 25 %.

Menšie anomálie sa vyskytujú u približne 15 % novorodencov. Tieto štrukturálne abnormality, ako sú napríklad mikrotiá (malé uši), pigmentové škvrny nie sú samy osebe škodlivé pre zdravie. V niektorých prípadoch sú spojené s veľkými defektmi. Najmä anomálie uší sú ľahko rozpoznateľnými indikátormi iných defektov a pozorujú sa prakticky u všetkých detí so syndrómovými malformáciami. 

Typy abnormalít

Malformácie sa vyskytujú počas tvorby štruktúr, napríklad počas organogenézy. Môžu viesť k úplnej alebo čiastočnej absencii  alebo k zmenám normálnej stavby. Malformácie sú spôsobené environmentálnymi alebo genetickými faktormi pôsobiacimi nezávisle alebo spoločne. Väčšina malformácií má svoj pôvod v treťom až ôsmom týždni tehotenstva.

Deformácie sú výsledkom mechanických síl, ktoré formujú časť plodu počas dlhšieho obdobia. Deformácie často postihujú muskuloskeletálny systém a môžu byť postnatálne reverzibilné (zvrátiteľné).

Syndróm je skupina anomálií vyskytujúcich sa spoločne, ktoré majú špecifickú spoločnú príčinu. 

Príčiny vzniku

Enviromentálne faktory

Až do začiatku štyridsiatych rokov sa predpokladalo, že vrodené chyby sú spôsobené predovšetkým dedičnými faktormi. Je zrejmé, že vrodené malformácie u ľudí môžu byť spôsobené aj environmentálnymi faktormi. V roku 1961pozorovania W. Lenza zistil , že lieky môžu prechádzať cez placentu a spôsobiť vrodené výbojové chyby. Objasnil spojitosť medzi liekom Talidomid a defektmi končatín, známe ako „Talidomidová katastrofa“. Odvtedy bolo mnoho látok identifikovaných ako teratogény (faktory, ktoré spôsobujú vrodené chyby).

Infekčné agens a hypertermia

Infekčné agens, ktoré spôsobujú vrodené chyby, zahŕňajú množstvo vírusov a baktérií. Medzi najčastejšie infekčné teratogény patria patogény zo skupiny TORCH- infekcie sú spôsobené Toxoplasmou gondii, vírusom Rubeolly, CMV, HSV 1,2, HBV, HIV a ostatné ako syfilis, Parvovírus B19, Varicella, Zika vírus a Listeria monocytogenes. Poškodenia spôsobené rubeolou počas tehotenstva (vrodený rubeolový syndróm) boli kedysi veľkým problémom. Očkovanie takmer eliminovalo vrodené malformácie z tejto príčiny. Cytomegalovírus je vážnou hrozbou. Často matka nemá žiadne príznaky, ale účinky na plod môžu viesť k potratu. Infekcia môže spôsobiť vážne ochorenie pri narodení. Niektoré deti sú pri narodení asymptomatické, ale neskôr sa u nich môžu objaviť abnormality, vrátane straty sluchu, zrakového postihnutia a mentálnej retardácie. Malformácie sa nevyskytujú po infekcii matky osýpkami, mumpsom, hepatitídou, poliomyelitídou, vírusom Coxsackie a chrípkou, ale niektoré z týchto infekcií môžu spôsobiť spontánny potrat alebo sa môžu preniesť na plod. Napríklad vírus Coxsackie B môže spôsobiť zvýšenie spontánnych potratov. Komplikujúcim faktorom spôsobeným týmito a inými infekčnými agens je, že väčšina z nich je pyrogénna (spôsobuje horúčky) a zvýšená telesná teplota (hypertermia) spôsobená horúčkami alebo prípadne vonkajšími zdrojmi, ako sú vírivky a sauny, je teratogénna. Charakteristicky je neurulácia (vývoj miechy a mozgu) ovplyvnená zvýšenými teplotami a vznikajú defekty neurálnej trubice, ako je anencefália a spina bifida. 

TORCH

TORCH infekcie sú spôsobené Toxoplasmou gondii, vírusom Rubeolly, CMV, HSV 1,2, HBV, HIV a ostatné ako syfilis, Parvovírus B19, Varicella, Zika vírus a Listeria monocytogenes. Prenos patogénov je prenatálne transplacentárnym obehom, perinatálne krvou alebo vaginálnym sekrétom. Rubeolle a Varicelle sa dá predchádzať imunizáciou matky. 

Klinické prejavy

Približne 2-3% všetkých vrodených anomálií je spôsobené perinatálnou infekciou. Infekcia môže byť spozorovaná intrauterinne, počas pôrodu, v detstve alebo až po niekoľkých rokoch od infikovania sa. Intrauterinná manifestácia vrodenej infekcie zahŕňa abnormálny rast plodu alebo vývojové abnormality. U infikovaných novorodencov pozorujeme abnormálnu veľkosť, hmotnosť, vývojové anomálie alebo mnohopočetné klinické a laboratórne abnormality. Mnohé klinické prejavy vírusových ochorení v novorodeneckom období sa navzájom prekrývajú. Môže byť prítomný makulopapulárny exantém, petéchie alebo purpura. Prítomná býva aj mikrocefália, senzineurálna strata sluchu (najčastejšie pri infekcii CMV) a chorioretinitída. Častým nálezom býva aj hepatosplenomegália a vrodené vývojové chyby srdca. Incidencia maternálnej CMV infekcie a toxoplasmózy je 2 až 10 prípadov na 1000 živonarodených detí. Rubeolla sa objavuje v krajinách kde nie je povinná vakcinácia. Rizikovým faktorom toxoplasmózy je chovanie mačiek, konzumácia zle tepelne upraveného jedla a nepasterizované produkty. Zdrojom toxoplasmózy môže byť aj zle umytá zelenina v reštauráciách. 

Zdravotná dokumentácia a história matky je kľúčová pre zistenie rizika kongenitálnej infekcie. Dôležité je prekonanie horúčkového ochorenia s prítomnosťou alebo bez prítomnosti vyrážky. Abnormality plodu sú detegované bežnými skrínigovými vyšetreniami počas gravidity matky. K potratu najčastejšie dochádza ak k infekcie došlo v prom trimestri tehotenstva. 

Žiarenie

Ionizujúce žiarenie zabíja rýchlo proliferujúce bunky, takže je to silný teratogén, ktorý spôsobuje prakticky akýkoľvek typ vrodenej chyby v závislosti od dávky a štádia vývoja plodu v čase expozície. Žiarenie z jadrových výbuchov je tiež teratogénne. Spomedzi žien, ktoré prežili tehotné v čase výbuchu atómovej bomby nad Hirošimou a Nagasaki, 28 % spontánne potratilo, 25 % porodilo deti, ktoré zomreli v prvom roku života a 25 % porodilo deti, ktoré mali vážne vrodené chyby centrálneho nervového systému. Žiarenie je mutagénne činidlo a môže viesť ku genetickým zmenám zárodočných buniek a následným malformáciám.

Lieky a chemické látky

Jedným príkladom je Talidomid, liek proti nevoľnosti a na spanie. V roku 1961 bolo v západnom Nemecku zaznamenané, že frekvencia amélie a meromélie (úplná alebo čiastočná absencia končatín), sa náhle zvýšila. Toto pozorovanie viedlo k vyšetreniu o prenatálnej anamnéze postihnutých detí a objavu, že veľa matiek užívalo Talidomid na začiatku tehotenstva. Príčinný vzťah medzi Talidomidom a meroméliou bol objavený len preto, že liek vyvolával takú nezvyčajnú abnormalitu. Ak by bol defekt bežnejšieho typu, ako je rázštep pery alebo malformácia srdca, spojenie s liekom by sa mohlo ľahko prehliadnuť. Objav, že liek ako Talidomid môže preniknúť cez placentu a spôsobiť vrodené chyby, bol revolučný a viedol priamo k vede o teratológii a založeniu Teratologickej spoločnosti. Dnes sa Talidomid stále používa ako imunomodulačné činidlo pri liečbe ľudí s AIDS a inými imunopatologickými ochoreniami, ako je lepra a lupus erytematóza. 

Medzi ďalšie liečivá s teratogénnym potenciálom patria fenytoín, kyselina valproová a trimetadión, ktoré užívajú ženy so záchvatovými poruchami. 

Antidepresíva, ktoré fungujú ako selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, spôsobujú vrodené chyby, najmä srdcové, a môžu tiež spôsobiť zvýšenie spontánnych potratov. 

Warfarín je tiež teratogénny. Dojčatá narodené matkám s expozíciou v prvom trimestri majú typicky skeletálne abnormality vrátane hypoplázie nosa, abnormálnych epifýz v ich dlhých kostiach a hypoplázie končatín. 

Antihypertenzíva, ktoré inhibujú angiotenzín-konvertujúci enzým, spôsobujú spomalenie rastu, renálnu dysfunkciu, smrť plodu a oligohydramnión, ak dôjde k expozícii počas druhého alebo tretieho trimestra. 

Existuje dobre zdokumentovaná súvislosť medzi požitím alkoholu matkou a vrodenými abnormalitami. Pretože alkohol môže vyvolať široké spektrum defektov, od mentálneho postihnutia až po štrukturálne abnormality mozgu (mikrocefália, holoprosencefália), tváre a srdca, termín fetálna porucha alkoholového spektra sa používa na označenie akejkoľvek vady súvisiace s alkoholom. Fetálny alkoholový syndróm predstavuje závažný koniec spektra a zahŕňa štrukturálne defekty, rastovú nedostatočnosť a mentálne postihnutie. Alkoholom podmienená neurovývojová porucha označuje prípady s dôkazom postihnutia centrálneho nervového systému. Nie je jasné, koľko alkoholu je potrebné na vyvolanie vývojového problému. 

Ukázalo sa, že izotretinoín, analóg vitamínu A, spôsobuje charakteristický vzor malformácií známych ako izotretinoínová embryopatia. Liek sa predpisuje na liečbu cystického akné a iných chronických dermatóz, je však vysoko teratogénny a môže spôsobiť prakticky akýkoľvek typ malformácie. Dokonca aj lokálne retinoidy, ako je etretinát, môžu mať potenciál spôsobiť abnormality.  

Ochorenie matky

Diabetes mellitus počas tehotenstva spôsobuje vysoký výskyt mŕtvo narodených detínovorodeneckých úmrtí, abnormálne veľkých detí a vrodených malformácií. Riziko vrodených anomálií u detí narodených matkám s pregestačným diabetom je troj- až štvornásobný. Zvýšené riziko je pre širokú škálu malformácií vrátane defektov neurálnej trubice a vrodených srdcových chýb. Dôkazy naznačujú, že hlavnú úlohu zohrávajú zmenené hladiny glukózy. Zvýšený príjem glukózy plodom zvyšuje sekréciu inzulínu a ten pôsobí ako rastový faktor (abnormálne veľké deti). Tieto deti sú po pôrode ohrozené hypoglykémiou a musia byť ich hladiny prísne kontrolované aby nedošlo k život ohrozujúcim situáciám. V tomto ohľade existuje významná korelácia medzi závažnosťou a trvaním choroby matky a výskytom malformácií. Tiež prísna kontrola hladín glukózy u matky, ktorá sa začína pred počatím a pokračuje počas tehotenstva, znižuje výskyt malformácií na incidenciu približujúcu sa bežnej populácii.

V rokoch 2007 až 2008 bola viac ako jedna tretina žien v reprodukčnom veku obézna (index telesnej hmotnosti > 30). Obezita v tehotenstve je spojená s dvojnásobne zvýšeným rizikom narodenia dieťaťa s defektom neurálnej trubice. Príčina nebola stanovená, ale môže súvisieť s metabolickými poruchami matky ovplyvňujúcimi glukózu, inzulín alebo iné faktory. Obezita v tehotenstve tiež zvyšuje riziko, že dieťa bude mať srdcovú vadu, omfalokélu a mnohopočetné vrodené anomálie.  

Prevencia

Najlepšou prevenciou vrodených vývojových chýb spôsobených enviromentálnymi faktormi, je správna edukácia žien v reprodukčnom veku. 

Prenatálny skríning, včasná diagnostika a terapia matky a plodu značne znížili fatálne komplikácie.