Zápal pľúc (pneumónia)

Pľúca sú párový orgán, ktorý je pokrytý popľúcnicou. Sú uložené v hrudníkovej dutine. Pľúcne tkanivo je tvorené bronchiálnym stromom, intersticiálnym tkanivom, cievami, nervami a lymfatickými uzlinami. Pľúca sa členia na laloky a segmenty. Delenie na laloky a segmenty vychádza z príslušnej ventilácie danej oblasti. Pravé pľúco ma 3 laloky a 10 segmentov a ľavé 2 laloky a 9 segmentov (kvôli srdcu). 

Zápal pľúc alebo pneumónia je zápal lokalizovaný v respiračných bronchioloch, pľúcnych alveoloch a pľúcnom interstíciu. Príčiny pneumónie môžeme rozdeliť na infekčné a neinfekčné. Infekčná pneumónia je veľmi rozšíreným ochorením, ktoré sa vyskytuje najmä v období teplotných zmien. Priebeh ochorenia môže byť od menej závažného až po život ohrozujúci stav. Rizikovými skupinami sú starší ľudia, ležiaci pacienti a pacienti s chronickým ochorením pľúc. Rizikové faktory rozvoja pneumónie:

  • Fajčenie, drogová závislosť (najmä drogy, ktoré sa vdychujú)
  • Ľudia žijúci v sociálnom zariadení
  • Ľudia so závažnými komorbditami

Infekčnú pneumóniu môžeme deliť podľa vyvolávateľa na bakteriálnu, vírusovú, mykotickú, protozoálnu a neinfekčné pneumónie= pneumonitídy na aspiračné, inhalačné, postradiačné, intersticiálne, granulomatózne, hypersenzitívne, poliekové. 

Klasifikácie pneumónie podľa kliniky a epidemiológie:

  • Komunitná pneumónia:
    •  je to pneumónia, ktorú pacient získa v bežnom prostredí
    •  Patogény senzitívne na bežné ATB
  • Nozokomiálna pneumónia:
    •  k rozvoju príznakov dochádza najskôr 48 hodín od hospitalizácie alebo 14 dní po prepustení
    •  Vzniká v zdravotníckych zariadeniach
    •  má súvislosť s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
    •  často sa predpokladajú rezistentné patogény na ATB
    •  hlavne E.coli, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterococcus

Nozokomiálna pneumónia má špecifické podtypy, ktoré súvisia s mechanizmom vzniku. Pacienti napojení na umelú pľúcnu ventiláciu majú zvýšené riziko ventilátorovej pneumónie. Pneumónia asociovaná so zdravotnou starostlivosťou- Health-Care Associated Pneumonia sa vyskytuje najmä u ľudí v domovoch dôchodcov.

  • Pneumónia u imunokompromitovaných pacientov
    •  do tejto skupiny patria pneumónie u  onkologických pacientov, HIV potitívnych a u pacientov po transplantácii, tkrorí sú na imunosupresívnej terapii
    •  najčastejšími vyvolávateľmi sú Klebsiella, Legionella, Pseudomonas a takzvané oportúnne patogény- CMV, RSV, HSV, Pneumocystis, huby, mykobaktérie

Príčiny vzniku

Pneumóniu delíme na infekčnú a neinfekčnú. Pôvodcovia infekčnej pneumónie môžu byť vírusy, baktérie, huby, protozoá. Infekčnú pneumóniu môžeme rozdeliť ešte na typickú a atypickú. Pri typickej pneumónii sú postihnuté bronchi a alveoly. Spôsobujú ju najmä Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influaenze, Klebsiella pneumoniae a Moraxella catarrhalis. Pri atypickej pneumónii je dominantne postihnuté interstícium. Klinický obraz býva zväčša nevýrazný, naopak RTG nález je veľký. Atypické agens sú vírusy, Mycoplasma a Chlamýdie. Mechanizmus prenosu je kvapôčkovou nákazou alebo priamym kontaktom. 

Neinfekčná pneumónia alebo pneumonitída môže byť:

  • Aspiračná - často po aspirácii chemikálií, žalúdočnej šťavy
  • Inhalačná - toxické plyny, horúci vzduch- často pri popáleninách
  • Poradiačná - u onkologických pacientov
  • Hypersenzitívna - nazýva sa aj exogénna alergická alveolitída
  • Idiopatická - presná príčina nie je známa, nejde o akútny stav

Pri zápale pľúc dochádza k poruche funkcie alveolov, ktorá vedie k nedostatočnej výmene krvných plynov až k hypoxii tkanív. Stav okysličenia organizmu vieme objektívne hodnotiť zmeraním saturácie. 

Príznaky

Typické príznaky sú kašeľ, horúčka, zimnica, dušnosť, bolesť na hrudníku, slabosť. Pri bolesti na hrudníku je nudtné vylúčiť infarkt myokardu! Medzi najčastejšie komplikácie patrí absces pľúc, fluidothorax, empyém, ARDS- syndróm akútnej dychovej tiesne a sepsa. 

Diagnostika

Základom diagnostiky je prítomnosť infiltrátu na RTG a aspoň 2 príznaky infekcie dolných dýchacích ciest. Prítomný býva auskultačný nález s dychovými fenoménmi- vlhké prízvučné chrôpky, krepitus a trubicové dýchanie. V laboratórnom náleze pozorujeme leukocytózu a neutrofíliu. Dôležité je zmerať ABR, ktorá hodnotí koncentrácie krvných plynov. Pred podaním ATB je dôležitý odber spúta na mikrobiológiu alebo hemokultúra, sérológia (pri podozrení na Chlamýdie, Mykoplazmy, vírusy, Legionellu).

Klinickú závažnosť pacienta a jeho ďalší manažment hodnotíme pomocou skóre CURB-65:

  • Zmätenosť 1b
  • Urea > 7mmol/l 1b
  • Dychová frekvencia > 30/min 1b
  • Hypotenzia < 90/60 mmHg 1b
  • Vek > 65 rokov 1b

Pacientov s CURB-65 0-1 riešime ambulantne, 2-5 hospitalizujeme (4-5 poskytujeme starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti). 

Liečba

Liečba pneumónie zahŕňa etiologickú , symptomatickú a podpornú. ATB môžeme pri závažných stavoch podávať empiricky alebo cielene. Doporučujú sa aminopenicilíny popríoade cefalosporíny 2. a 3.generácie. Symptomatická liečba pacienta zahŕňa dostatočnú hydratáciu, analgetiká, antipyretiká, mukolytiká pri produktívnom kašli a oxygenoterapiu poprípade umelú pľúcnu ventiláciu. U hospitalizovaných pacientov využívame pronačnú polohu. Najlepšou prevenciou je u starších pacientov najmä očkovanie dostupnými sezónnymi vakcínami a očkovanie proti pneumokokom.