Non - Hodgkinove lymfómy (NHL)

Je to heterogénna skupina lymfoproliferatívnych ochorení, ktoré vznikajú prevažne v lymfatických uzlinách alebo iných lymfatických tkanivách. Základné rozdelenie je podľa biologického správania na agresívne a indolentné formy. Vo svete sú viac postihnutú muži, avšak v našom regióne je pomer rovnaký medzi oboma pohlaviami. 

Rizikové faktory:

Hlavným rizikovým faktorom je imunitná dysregulácia spôsobená rôznymi podnetmi, ako sú:

  • chronické vírusové infekcie - HIV, EBV, HTLV-1 vírusy
  • chronické bakteriálne infekcie - Helicobacter pylori
  • autoimunitné ochorenia - celiakia, Sjogrenov syndróm
  • dlhodobá imunosupresívna liečba - stavy po orgánových transplantáciách

Vyššie riziko NHL majú pacienti, ktorí prekonali onkologickú liečbu  - chemoterapiu alebo radioterapiu - kvôli inej malignite. U niektorých typoch lymfómoch bývajú v nádorových bunkách nachádzané typické genetické zmeny, ktorých stanovenie zohráva významný diagnostický a prognostický význam. 

Prejavy

Väčšina pacientov prichádza s nebolestivou lymfadenopatiou, teda nebolestivým zväčšením lymfatických ciev. Príznaky závisia od lokalizácie lymfómu, pretože táto skupina ochorení môže postihovať praktický každé tkanivo tela. V pokročilom štádiu pozorujeme B príznaky, ako sú horúčky, potenie, nevysvetliteľné chudnutie. 

Diagnostika

Pomocou fyzikálneho vyšetrenia zisťujeme zväčšené lymfatické uzliny alebo zdurenie lymfatického tkaniva, prípadne inú zväčšenú masu mimo lymfatického systému. Z laboratórnych vyšetrení sledujeme znaky anémie z chronických ochorení, zvýšené zápalové parametre, ako je sedimentácia a CRP a zmeny hladín imunoglobulínov. Zo zobrazovacích metód sa využíva USG lymfatických uzlín, CT vyšetrenie a PET/CT. Biopsiu je optimálne vykonávať zo zväčšenej lymfatickej uzliny a trepanobiopsia - vyšetrenie buniek z kostnej drene je indikované až v pokročilejších štádiách. Štandardom je vyšetrenie buniek z biopsie pomocou prietokovej cytometrie. Rovnako ako pri Hodgkinovom lymfóme, aj pri NHL využívame klasifikáciu stagingu pomocou klasifikácie Ann Arbor.

Indolentné lymfómy 

  1. Folikulárny lymfóm - ide o proliferáciu z B lymfocytov. Je to druhý najčastejší typ NHL (asi 20% všetkých lymfómov). Vyskytuje sa prevažne u starších ľudí. V dobe diagnózy bývajú okrem lymfadenopatie prítomné aj infiltrácie v kostnej dreni a v slezine. Nepriaznivým prognostickým faktorom pre prežitie je vek nad 60 rokov, nízka hladina hemoglobínu a viac ako 4 postihnuté lymfatické oblasti. 
  1. Lymfoplasmocytoidný lymfóm - v sére je väčšinou prítomný monoklonálny imunoglobulín, čo vyvoláva hyperviskózny syndróm, ktorý sa môže prejaviť retinopatiou, zlyhaním srdca alebo encefalopatiou. V akútnych fázach býva prítomná plazmaferéza, teda oddelenie krvnej plazmy od krvných elementov.  
  1. Lymfóm z marginálnej zóny - môže vychádzať z lymfatického alebo extralymfatického tkaniva z gastrointestinálneho traktu a pľúc a označujeme ich aj ako MALT lymfómy. Hlavný rizikový faktor pre žalúdočný MALT lymfóm je infekcia Helicobacter pylori, ktorého antibiotická eradikácia vedie k regresii lymfómu až u 50% pacientov. Je to veľmi zaujímavý fakt a skutočnosť, že ide o jediné nádorové ochorenie, ktoré je možné v primárnych a skorých štádiách liečiť antibiotikami 
  1. Mycosis fungoides - je to kožný lymfóm vychádzajúci z t lymfocytov. Symptómy sa vyvíjajú v typickom prípade 2 - 10 rokov. Prvými príznakmi býva makulárna lézia, následne ochorenie progreduje do štádia plakov, ktoré sú vyvýšené, červenej farby. Neskôr nasleduje fáza mykotického štádia s tvorbou kožných tumorov. Postupne je postihnutý celý povrch kože. V prípade, že je nález limitovaný na kožu, v rámci terapii sa využíva PUVA terapia. Mimo kožné prejavy sú liečené ako iné lymfómy. 

Agresívne NHL 

  1. Difúzny veľkobunkový B - lymfóm - je to najčastejší typ NHL (až 30% zo všetkých lymfómov). Pacienti prichádzajú s rýchlo zväčšujúcim sa tumorom a s B príznakmi. U niektorých sa súčasne vyskytuje aj indolentný typ lymfómu a predpokladá sa, že difúzny veľkobunkový B - lymfóm vznikol jeho tranformáciou. Väčšina pacientov sa vylieči pomocou kombinácie biochemoterapie. Nepriaznivé prognostické faktory sú vek nad 60 rokov a mimouzlinové prejavy. Zároveň je to najčastejšia forma lymfómu v mozgu. 
  1. Anaplastický veľkobunkový lymfóm - vychádza z T - lymfocytov a malígne bunky nie sú charakteristickou genetickou zmenou. Často sa vyskytuje mimo lymfatického tkaniva, hlavne na koži. 
  1. Extranodálny lymfóm z NK/T buniek - najčastejšie vzniká v nosovej dutine alebo v paranazálnych dutinách a je charakteristický agresívnym lokálnym rastom a nekrotizáciou. Vo väčšine prípadov je možné dokázať v nádorových bunkách genóm po EBV víruse.
  1. Intestinálny T - bunkový lymfóm spojený s enteropatiou - vzniká u pacientov s celiakiou, pričom dodržiavanie bezgluténovej diéty znižuje riziko jeho vzniku. Prejavuje sa nevysvetliteľným zhoršením črevných príznakov, ako je hnačka a krvácanie. 
  1. Primárny lymfóm CNS - je definovaný ako lymfóm postihujúci centrálny nervový systém, vrátane oka bez postihnutia iných oblastí. Hlavným rizikovým faktorom je imunosupresia, hlavne AIDS. Klinicky sa prejavuje podobne ako iné nádorové ochorenia mozgu - postupné zhoršovanie kognitívnych funkcií, poruchy hybnosti, poruchy videnia a epileptické záchvaty. Histologicky sa najčastejšie potvrdí proliferácia z B lymfocytov. 
  1. Burkittov lymfóm - najčastejšie sa vyskytuje u mladých žien a u detí. Endemicky sa vyskytuje v Afrike, kde sa na jeho vzniku podieľa EBV vírus a malária. Postihuje skelet tváre (endemická forma), gastrointestinálny trakt, ováriá, obličky (sporadická forma). Je typická extrémne rýchla progresia ochorenia. Lieči sa kombinovanou chemoterapiou alebo chemoterapiou podávanou do nervového systému.
  1. Lymfóm z plášťových buniek - v dobe diagnózy je nádor už veľa krát rozsiahle rozšírený. Oproti iným B - lymfocytárnym lymfómom je jeho prognóza nepriaznivejšia. Liečba prebieha pomocou chemoterapie. 
  1. Posttransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie - jedná sa o agresívny lymfóm vznikajúci následkom imunosupresie po orgánových transplantáciách. Súčasťou liečby je vysadenie imunosupresie. 

Terapia

Terapia záleží od histologického typu lymfómu a od celkového stavu pacienta. U asymptomatických pacientov pripadá do úvahy aj samotné pozorovanie stavu bez priameho zásahu. Využíva sa systémová liečba vo forme radioterapie a chemoterapia, ďalej je to imunoterapia založená na podávaní monoklonálnych protilátok. V pokročilejších štádiách prichádza do úvahy paliatívna terapia.