Parkinsonova choroba

Nazývaná aj extrapyramídovým hypokineticko - rigidným syndrómom, je chronické progresívne ochorenie nervového systému, ktoré sa prejavuje poruchami hybnosti, trasom a obmedzením pohybu končatín kvôli stuhnutiu svalov. Toto postihnutie vzniká na základe degeneratívneho zániku nervových buniek v mozgu, v časti substancia nigra. Zánik týchto buniek vedie k nedostatku dopamínu v bazálnych gangliách, ktoré sú zodpovedné za vykonávanie a súhru pohybu, učenie a myslenie. 

Parkinsonova choroba

Okrem zániku dopaminergných neurónov, sú poškodené aj ďalšie štruktúry mozgu, jadrá v mozgovom kmeni, biela hmota pod mozgovou kôrou a samotná mozgová kôra. Tieto zmeny vyvolávajú deficit rôznych chemických látok sprostredkujúcich nervový prenos (neuromediátory). Takéto poškodenie je zodpovedné za  vegetatívne príznaky, senzitívne príznaky, poruchy myslenia, správania a iné.

Príznaky

  • hypokinéza (obmedzenie rozsahu pohybu, ťažkosti s obratnosťou pri denných činnostiach ako je hygiena, jedenie, obliekanie.) a pridružené prejavy bradykinéza (spomalenie pohybu) a akinéza (porucha štartu pohybu)

medzi ďalšie hypokinetické príznaky patrí: zmenšenie písma (mikrografia), tupý výraz tváre (hypomínia), strata kývavého pohybu horných končatín pri chôdzi (strata synkinéz), tichá a monotónna reč (hypofónia a aprosodia), nezrozumiteľná artikulácia s rýchlou rečou (dysartria a tachyfémia), opakovanie posledných slabík, alebo slov (palilália)

  • rigidita (stuhnutosť svalov a kĺbov), prejavuje sa ako bolesť kĺbov a svalov. Postihuje svalstvo rúk a nôh. Pacienti majú ťažkosti s vystretím končatín, držia ich ohnuté k telu. Môžu mať ohnutú šiju k hrudníku. Tuhosť je prítomná najmä v pokoji, ale v spánku vymizne. 
  • pokojový tras  začína sa na prstoch rúk. Ustupuje pri voľnom pohybe a mizne v spánku. Tras dolnej sánky, jazyka a pier býva menej častý. Tras hlavy a šije sa môže prenášať z ťažšieho trasu končatín. Zvýrazňuje sa v stresových situáciách, mentálnym rozrušením, únavou, pohybom druhou končatinou a chôdzou.
  • poruchy postoja tela, ale aj nestabilita v stoji, šúchavá chôdza s malými krôčikmi. Pacienti majú sklon k častým pádom, s čím súvisia vážne úrazy a zlomeniny. 
  • nemotorické poruchy jedná sa o príznaky z vegetatívneho nervového systému a psychické poruchy. Vegetatívny, alebo autonómny, nervový systém je tvorený periférnymi nervami, ktoré nie sú ovládané vôľou. Jeho úlohou je regulovať vnútornú rovnováhu organizmu.

Inervuje napr. hladkú svalovinu ciev, hladké svaly žalúdka a čriev, potné a mazové žľazy, hormonálne žľazy, zrenicu, ovláda aj frekvenciu srdca. 

Pri Parkinsonovej chorobe sa vyskytuje porucha tohto systému, prejavujúca sa zápchou, mastnou a šupinatou kožou. V neskorom štádiu ochorenia sa vyskytuje  porucha trávenia, nadprodukcia slín, zvýšené potenie, prudké výkyvy krvného tlaku, ťažkosti s močením, sexuálne poruchy, bolesti a senzitívne poruchy. Z psychických ťažkostí dominuje depresia, ktorú prekoná polovica pacientov s Parkinsonom.

Okrem depresie sú časté psychické prejavy:

  • nezáujem,
  • neschopnosť radosti,
  • rozrušenosť,
  • panické ataky,
  • paranoja,
  • halucinácie, prejavujúce sa najmä v tme,
  • v neskorých štádiách aj delírium,
  • poruchy učenia, myslenia a pamäti
  • poruchy spánku (nespavosť je vyvolaná zlou hybnosťou, nočným nutkaním na močenie, ťažkosťami s dýchaním, alebo syndrómom nepokojných nôh)

Najzávažnejšia komplikácia je akinetická kríza. Jedná sa o akútny nedostatok dopamínu, ktorý bezprostredne ohrozuje život pacienta. Príčinou býva buď náhle vysadenie liečby, alebo podanie iného lieku, ktorý blokuje účinok liekov proti príznakom PD, či zlou vstrebateľnosťou liekov, napr. pri ochoreniach žalúdka. Prejavuje sa výraznou tuhosťou, neschopnosťou akéhokoľvek pohybu. Pacient nevie prehĺtať ani nadýchnuť sa. Súčasne je prítomná depresia, úzkosť, zvýšená teplota, zrýchlený tep srdca a poruchy vedomia. 

Príčiny

Základná príčina je nedostatok dopamínu. Vzniká na základe ďalších mnohých génových mutácii. Najfrekventovanejšími sú mutácia génu pre parkin (bielkovina), alebo ubikvitín - C-hydrolázu. Tieto majú v mozgu protektívnu funkciu. Pri poruche génu, vzniká poškodená bielkovina, ktorá nie je schopná vykonávať svoju ochrannú funkciu v bunkách. Preto bunky ľahšie a rýchlejšie zanikajú. 

Diagnostika

Je založená na klinickom neurologickom vyšetrení a anamnéze ťažkostí. Tieto kritéria vyžadujú pacienta s tzv. parkinsonizmom, ktorý je definovaný bradykinézou s pokojovým tremorom, rigiditou, alebo oboma druhmi príznakov. 

Pacienti musia spĺňať aspoň 2 zo 4 podporných kritérií:

  • pokojový tremor, 
  • dramatické zlepšenie po dopaminergnej liečbe (napr. levodopa),
  • prítomnosť dyskinézy (mimovoľné pohyby končatín), ktorá je vyvolanálevodopou
  • prítomnosť straty čuchu, alebo strata srdcovej sympatikovej inervácie dokázaná zobrazovacím vyšetrením - scintigrafiou (zobrazovací test, ktorý hodnotí vychytávanie norepinefrínu v srdci, ktoré závisí od nepoškodeného sympatiku)

Podanie levodopy pacientom s príznakmi parkinsonovej choroby je jeden z najdôležitejších testov. Ak u pacienta po lieku dôjde k ústupu, alebo aspoň zlepšeniu motorických príznakov minimálne o 25 %, je diagnóza PD veľmi pravdepodobná. Test sa vykonáva nalačno, aby nebol skreslený zlou vstrebateľnosťou liečiva. 

K dispozícii je aj nukleárne vyšetrenie jednofotónovou emisnou tomografiou (SPECT) po podaní látky, ktorá sa viaže na dopamínový transportér pred synaptickým spojením neurónov. Dostupné je rádiofarmakum s názvom DaTSCAN. 

DaT SPECT je vysoko presný test (98 % - 100 % citlivosť a špecifickosť) pre detekciu zániku dopamínergných nervových buniek u pacientov s parkinsonizmom.

Nevýhodou je, že pozitívny výsledok potvrdí degeneráciu dopaminergných buniek, ale nedokáže rozlíšiť medzi Parkinsonovou chorobou a inými chorobami, pri ktorých taktiež dochádza k deficitu dopamínu tzv. parkinsonizmami (napr. mnohopočetná systémová atrofia, progresívna supranukleárna obrna).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) zvyčajne nie je prínosné. Špecifické nálezy MRI môžu dopomôcť odlíšiť Parkinsonovu chorobu od iných parkinsonizmov. 

Priebeh 

Prebieha v niekoľkých štádiách. Hoehnová a Yahr zostavili stupnicu, ktorá popisuje prirodzený vývoj tejto choroby.

  1. V prvom štádiu je postihnutie motoriky jednostranné. Medzistupienok 1,5 je štádium, v ktorom sú príznaky jednostranné, a súčastne sú prítomné symptómy ako poruchy reči, mimiky tváre a zmeny držania tela.
  2. V druhom štádiu je postihnutie obojstranné, ale bez poruchy rovnováhy. Opäť existuje medzistupeň 2,5, ktorý odpovedá začiatkom poruchy rovnováhy.
  3. Tretie štádium je charakterizované obojstrannými motorickými príznakmi spolu s plne vyjadrenou poruchou rovnováhy so sklonom k pádom. 
  4. Vo štvrtom štádiu je pacient ťažko postihnutý, ale je schopný chodiť. 
  5. Pacient v poslednom piatom štádiu je pripútaný na lôžko, alebo kreslo. 

Ide o progresívne neurodegeneratívne ochorenie, na ktoré zatiaľ neexistuje liečba, prognóza nie je priaznivá. Prežívanie pacienta s diagnostikovanou chorobou závisí od mnohých činiteľov. Podstatný je vek pacienta a rýchlosť progresie. Niektoré štúdie vyhodnotili priemerné prežívanie na približne 7 - 14 rokov, iné na minimálne 20 rokov. Najčastejšou príčinou smrti pacientov s pokročilou Parkinsonovou chorobou je aspiračná pneumónia, čiže zápal pľúc.  

Liečba

Základ je v nahradení chýbajúceho dopamínu a kompenzácii neuromediátorovej dysbalancie. Vhodnou liečbou môžeme dlhodobo potláčať jej príznaky. Patologické zmeny v mozgu však neovplyvníme. Každá chronická liečba prináša okrem zmiernenia symptómov aj nežiadúce účinky a komplikácie. Cieľom je dosiahnuť rovnováhou medzi úžitkom liečby a komplikáciami, čím  sa zlepší kvalita života pacienta. 

Levodopa  je hlavným liekom v manažmente Parkinsonovej choroby. 

Deficit dopamínu nie je možné hradiť priamym podaním "hotového" dopamínu. Levodopa je prekurzor dopamínu, ktorý veľmi dobre prechádza cez hematoencefalickú bariéru do mozgu. Podáva sa spolu s karbidopou, čo je látka, ktorá blokuje znehodnotenie tejto molekuly. Existuje aj vo forme gélu s názvom Duodopa. Tento gél sa aplikuje rovno do tenkého čreva pacienta. Táto forma terapie sa využíva u pacientov, ktorí  síce reagujú na Levodopu, avšak majú ťažké 

Látky podobné dopamínu

Účinné látky pôsobiace rovnako ako dopamín sa používajú buď v monoterapii, alebo v kombinácii s levodopou, pri zvládaní vedľajších účinkov. Preparáty ako pergolid a bromokriptyn sa dnes pre závažné vedľajšie účinky už nepoužívajú, namiesto nich sa podávajú pramipexol, alebo ropinirol.

COMT

Ďalej sa používajú liečivá, ktoré blokujú odbúravanie levodopy na neúčinné čiastočky. Skratka ich názvu je COMT. Zvyšujú a predlžujú účinok levodopy, preto sa podávajú spolu s ňou v kombinácii. Prvou voľbou z tejto skupiny liečiv je entakapon. Jeho výhodou je, že nemá vedľajšie účinky v CNS a preto sa môže podávať aj rizikovým pacientom. Podobným liekom je tolkapon. Dlhšie pôsobí, avšak môže byť toxický na pečeň, preto vysoké dávky nie sú vhodné, najmä u rizikových pacientov.

NMDA

Liečivá zo skupiny NMDA zastupuje amantadin, ktorý bol pôvodne vyvinutý na liečbu chrípky. Zlepšuje hybnosť a zmierňuje stuhnutosť (rigiditu), ale na tras nemá až taký pozitívny efekt. Vo forme na vnútrožilové podanie sa využíva na liečbu akinetickej krízy. 

Blokátory MAO-B

Monoamino oxidáza (MAO-B) je hlavným činiteľom v reakciách oxidatívneho stresu, ktorý poškodzuje nervové bunky pri Parkinsonovej chorobe. Jej blokádou uchránime neuróny pred týmto toxickým vplyvom, napr. novou látkou rasagilín. 

Neurochirurgická liečba 

Pri liečbe sa využívajú neuromodulačné metódy, z nich najpoužívanejšia je hlboká mozgová stimulácia. Pri tejto technike sa zavádza elektróda hlboko do mozgu, k príslušnému mozgovému jadru, kde je dlhodobo ponechaná. Vysiela nízkovoltážne kmity. Obojstrannou stimuláciou subtalamického jadra sa darí znížiť chronickú medikáciu pacienta, čím sa redukujú aj vedľajšie účinky liekov, napr. polieková dyskinéza, čo sú mimovoľné (tancujúce) pohyby končatín. 

Rehabilitácia

Dôležitou súčasťou liečby je rehabilitácia pacienta. Zahŕňa správne režimové opatrenia, cvičenie a pohybovú edukáciu. Pri poruchách reči a prehĺtania je nápomocný logopéd.