Akútna pyelonefritída (hnisavý zápal obličiek)

Garant MUDr. Linda Štefánek MUDr. Linda Štefánek

Akútny hnisavý zápal obličiek, alebo akútna pyelonefritída, patrí medzi zápalové ochorenie horných močových ciest. Ide o infekčné ochorenie spôsobené baktériami, ktoré vzostupne z rektálneho alebo vaginálneho otvoru vycestujú cestou močovodov do obličiek a napádajú tubuly a intersticiálne tkanivo obličiek. Pre anatomické pomery je výskyt častejší u dievčat, najvyšší výskyt je vo vekovej skupine geriatrických pacientov a detskej populácie. Patrí medzi najčastejšie bakteriálne ochorenia detského veku. Pri nesprávnej liečbe môžu nastať celoživotné následky a to zjazvenie obličky a porucha jej funkcie, ktorá môže pretrvávať po celý život.

Patofyziológia

Najčastejším patogénom, ktorý spôsobuje hnisavý zápal obličiek je baktéria nazývaná Escherichia coli alebo E.coli. Je to gram negatívna tyčinka, ktorá bežne kolonizuje tráviaci trakt, tam nemusí spôsobovať ťažkosti. Vzostupnou cestou cez dolné močové cesty sa dostane do obličiek a tam už spôsobí hnisavý zápal. Baktérie sa do obličiek môžu dostať aj hematogénnou cestou prostredníctvom krvného riečiska. Medzi ďalšie no menej časté baktérie, ktoré spôsobujú akútnu pyelonefritídu patria baktérie zo skupiny Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus. Pseudomonádové infekcie predpokladáme u pacientov s vrodenými anomáliami močových ciest, event. pacientov po urologických zákrokoch na močovom trakte.

Rizikové faktory, ktoré predisponujú k ochoreniu sú:

  • Vrodené anomálie močových ciest (veziko-ureterový reflux, fimóza,..)
  • Dysfunkcia močového mechúra (neurogénny močový mechúr)
  • Chronická zápcha
  • Nedostatočný príjem tekutín
  • Urolitiáza (močové kamene)
  • Nefrostómie
  • Močové katétre
  • Urologické zákroky
  • Zväčšená prostata

Klinický obraz

U novorodencov a kojencov sa ochorenie prejavuje vysokými horúčkami až hyperpyrexiami, schvátenosťou, nechutenstvom, malátnosťou, nauzeou alebo vracaním. U väčších detí a dospelých sú už príznaky špecifickejšie a to bolesť chrbta v lumbálnej oblasti, event aj bolesti v podbrušku, dysúria môže ale nemusí byť prítomná, ďalej horúčky a celková slabosť. Často jediným príznakom je horúčka a celková alterácia stavu pacienta. Pri ťažších prípadoch môže byť pacient v sepse a upadnúť do septického šoku s multiorganovým zlyhaním.

Diagnostika

Dôležitou informáciou pri diagnostike je údaj o vrodených vývojových chybách urogenitálneho traktu (najčastejšie veziko-ureterálny reflux, fimóza, poruchy vyprázdňovania močového mechúra), alebo údaj o chronickej zápche, ďalej urologický zákrok v minulosti.  Pri fyzikálnom vyšetrovaní zisťujeme bolesť pri poklepe na lumbálnu oblasť prislúchajúcej strany. Diagnózu nám potvrdí alebo vyvráti vyšetrenie moču, ktorý vyšetrujeme biochemicky a kultivačne. V moči pozorujeme prítomnosť leukocytov, baktérií, možný je nález aj erytrocytov. Dôležitý je výsledok kultivácie moču, ktorý zvyčajne obdržíme do 48 až 72 hodín. Pre potvrdenie diagnózy je nutný nález signifikantnej bakteriúrie, čo je počet bakteriálnych kolónií ≥105  v ml moču. Pri odbere krvi zisťujeme vysoké zápalové parametre, možné zvýšenie obličkových parametrov. Diagnózu dopĺňame o ultrasonografické vyšetrenie v prípade podozrenia na obštrukciu výtokového traktu kameňom, alebo pri nezlepšujúcom sa klinickom náleze a podozrenie na komplikáciu abscesom alebo sepsou, tak isto u detí na vylúčenie vrodenej anomálie. 

Terapia

Dôležité je zahájiť empirickú antibiotickú liečbu ihneď po diagnostike. Antibiotická liečba sa môže užívať perorálne pri nekomplikovaných stavoch, no v niektorých prípadoch je pacienta potrebné hospitalizovať a podávať antibiotickú liečbu intravenózne. Túto cestu volíme pri dehydratácii, nemožnosti prijímať lieky per os,  pri septickom pacientovi, pri komplikovanej pyelonefritíde a malých deťoch, ktoré majú vyššie riziko dehydratácie a urospesy. Pri parenterálnom podávaní sú liekom voľby cefalosporíny 3. generácie, event. pri perorálnej forme je možné zvoliť fluorochinolóny. Pri podozrení na atypické a menej časté patogény ako je napr. Pseudomonas aeurginosa, volíme antipseudomonádové antibiotické krytie.  Následne korigujeme antibiotickú terapiu cielene podľa kultivácie moču a citlivosti baktérie na antibiotiká. Všeobecne sa odporúča liečbu ponechať 7-14 dní. Dôležité je mať dostatočnú hydratáciu, odporúča sa užívať vitaminoterapiu, vhodné sú omega-3 a -6 mastné kyseliny a brusnicové extrakty aj dlhodobo. Pri opakovaní infekcií sa odporúča užívať imudomodulačná terapia Uro-Vaxom, čo je  bakteriálny lyzát  baktérie E. coli, ktorý obmedzuje následnú kolonizáciu slizničného povrchu močového traktu. 

Prevencia

Odporúča sa dostatočný príjem tekutín, nezadržiavanie moču, dostatočná hygiena, dávať prednosť sprchám pred kúpaním, hygiena po stolici, hygiena pred a po pohlavnom styku, užívanie brusnicových preparátov. Pri rizikových pacientoch a recidivujúcich infekciách volíme profylaktické podávanie antibiotík dlhodobo a pravidelný dispenzár urológom, nefrológom.