Nádory močového mechúra

Močový mechúr je orgán vylučovacej sústavy, ktorého hlavnou úlohou je zhromažďovanie moču. Sliznica močového mechúra sa nazýva ako urotel, pozostávajúci z prechodných buniek. Najčastejším typom (90 %) malígneho nádoru močového mechúra je práve nádor z urotelu, ide teda o urotelový karcinóm. Je to skvamocelulárny karcinóm alebo adenokarcinóm. Ide o piate najčastejšie onkologické ochorenie. Päť krát častejšie sa vyskytuje u mužov a jeho výskyt sa zvyšuje vekom. Najčastejšie je diagnostikovaný u ľudí nad 65 rokov. 

Príčiny

Presná príčina nie je úplne jasná ale poznáme rizikové faktory, ktoré zvyšujú výskyt nádorov močového mechúra. Rizikový faktor nádorové ochorenie sám o sebe nespôsobuje, pre jeho výskyt ani nemusí byť prítomný. Medzi hlavné rizikové faktory zaraďujeme: 

vyšší vek nad 65 rokov, v tomto veku je diagnostikovaná u 70% pacientov

pozitívna rodinná anamnéza 

fajčenie cigariet  - je to najvýznamnejší rizikový faktor

  • kontakt s chemikáliami ako sú anilínové farbivá, aromatické amíny (automobilové priemyselné fabriky alebo gumárenský priemysel)
  • cyklofosfamid - je to cytostatické liečivo využívané pri liečbe nádorových ochorení
  • arzén - na Taiwane je jeho zvýšená koncentrácia vo vode
  • Aristolochia fangchi - čínska bylina, ktorá sa využíva ako výživový doplnok
  • ionizujúce žiarenie - napríklad rádioterapia prostaty
  • chronické zápaly močového mechúra 
  • Schistosoma hematobium - významný rizikový faktor v Afrike a na Strednom východe, spôsobuje chronický zápal
  • Diabetes mellitus 2. typu - zvyšuje riziko nádorového ochorenia

Potencionálne rizikové faktory 

  • káva, umelé sladidlá a alkohol - presne potvrdzujúce štúdie, ktoré dokazujú ich rizikovosť neexistujú 
  • voda s vysokým obsahom trihalometánov - sú to chemické látky, ktoré vznikajú pri rozklade dezinfekčného chlóru, niektoré štúdie potvrdzujú ich rizikovosť
  • genetická predispozícia - vznik malígneho nádoru močového mechúra skrz mutovaný gén je veľmi zriedkavý
  • nadváha - niektoré štúdie potvrdzujú jej rizikovosť ale nie sú jednoznačné  

Faktory s protektívnym charakterom 

Narozdiel od rizikových faktorov poznáme aj také, ktoré majú ochranný, teda protektívny charakter. Poznáme tieto protektívne faktory:

  • dostatočný príjem tekutín - dodržiavanie dostatočného pitného režimu vplýva ochranne proti nádorom močového mechúra
  • dostatočný príjem ovocia a zeleniny - rovnako majú protektívny efekt 

Klinické prejavy 

Medzi hlavné klinické prejavy nádorov močového mechúra zaraďujeme:

  • hematúria - prítomnosť krvi v moči, môže byť sprevádzaná bolesťou
  • polakisúria - opakované vylučovanie malého množstva moču v krátkych intervaloch 
  • dysúria - bolestivé močenie
  • zvýšená dráždivosť močového mechúra
  • hydronefróza - rozšírenie obličkových panvičiek a kalichov 
  • celkové príznaky - nechutenstvo, anémia, chudnutie
  • niektoré môžu byť úplne asymptomatické

Diagnostika

Medzi diagnostické metódy zaraďujeme klinické vyšetrenie pomocou fyzikálnych vyšetrení. Dôležité je vyšetrenie konečníka a u žien aj vyšetrenie pošvy pre orientačné zistenie veľkosti nádoru. Základným vyšetrením je cystoskopia močového mechúra, pri ktorom sa využíva osvetlený tubus s kamerou a ten sa vkladá do močového mechúra alebo močovej rúry. Pri vyšetrení sa využíva gél so znecitlivujúcim účinkom. V niektorých prípadoch je možné cystoskopiu vykonať aj v celkovej anestézii. Výhodou cystoskopie je možnosť zasunutia chirurgického nástroja, pomocou ktorého je možné priamo odobrať aj bioptickú vzorku na histologické vyštrenie. V niektorých prípadoch je možné aj rovno odstrániť celý nádor - ide o transmurálnu resekciu nádoru močového mechúra (TURBT). Cystoskopia je v takomto prípade prvý terapeutický krok. 

Ureteroskopia je endoskopické vyšetrenie močovodov, počas ktorého je možné odobratie vzoriek na histologické vyšetrenie. Ďalej využívame cytologické vyšetrenie moču, pri ktorom sa vyšetrujú prítomné nádorové bunky v moči. Histopatologické vyšetrenie je základné vyšetrenie pre potvrdenie nádorového ochorenia, vďaka ktoré sa určujú aj špecifické znaky nádorových buniek, ktoré využívame v rámci terapie. Rádiologické vyšetrenie sa využíva, ak sa na histopatológii potvrdilo, že nádor prerastá do hlbších štruktúr, ako je svalovina. Rádiologické vyšetrenie je súčasťou diagnostickej metodiky označovanej ako staging, čiže sa určuje štádium nádorového ochorenia. Pre staging je nutné vykonať zobrazovacie CT ale MR vyšetrenie  brucha a panvy. U pacientov s vysokým rizikom vzdialených metastáz sa využíva CT hrudníka alebo scintigrafia kostných štruktúr.  

Terapia

Pre vytvorenie optimálneho terapeutického plánu je nutné o pacientovi poznať:

  • osobná anamnéza a predchádzajúce ochorenia pacienta
  • rodinný výskyt nádorových ochorení v rodine
  • životný štýl a špecifické telesné ťažkosti
  • výsledky klinických vyšetrení
  • výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení
  • určenie štádia ochorenia 
  • výsledky histologického vyšetrenia a stupeň diferenciácie nádoru 

Liečebné možnosti 

Do plánovania terapie je zapojený multidisciplinárny tím odborníkov a liečba väčšinou pozostáva z kombinácie rôznych postupov. Základom terapie je chirurgická resekcia nádoru, buď metódou TURBT alebo operácia. Využíva sa rádioterapia, lokálna chemoterapia a lokálna imunoterapia. 

Intravezikulárna chemoterpia alebo imunoterapia sa využíva s cieľom zníženia recidívy a progresie ochorenia bezprostredne po chirurgickom zákroku. Používa sa jednorazovo aplikované cytostatikum do močového mechúra. U nádorov s vyšším rizikov by mala nasledovať aplikácia BCG vakcíny priamo do močového mechúra. Ide o chemoterapiu alebo imunoterapiu s prítomným bacilom Calmetta - Guérina. Jej využitie závisí od  rizikového profilu konkrétneho pacienta. Táto vakcína sa využíva aj pri očkovaní proti tuberkulóze, jej presný mechanizmus účinku nie je známy. 

Radikálna cystektómia je štandardnou terapiou u infiltratívneho nádoru močového mechúra, u mužov sa odstráni močový mechúr, všetky viditeľné nádorové masy, močová rúra, prostata, semenné vezikuly, koncové časti močovodov a lymfatické uzliny v panve. U žien ide o odstránenie rovnakých štruktúr okrem prostaty, špecifické je odstránenie priľahlej časti vagíny a maternice. 

Chemoterapia sa využíva v neoadjuvantnej forme, teda pred operačným zákrokom pre zmenšenie nádorovej masy. Odporúčanými cytostatikami sú cisplatina a gemcitabín alebo metotrexát, vinblastín alebo doxorubicín. 

Rádioterapia môže byť indikovaná u pacientov, ktorý majú zhoršený výkonný stav. Môže byť aplikovaná aj v rámci kombinovanej liečby, ktorej cieľom je zachovanie močového mechúra.