Disekcia aorty

12.06.2023

Anatómia aorty

Aorta je najväčšia a najdlhšia tepna ľudského tela. Stena aorty je elastická. Vyúsťuje z ľavej komory a pokračuje oblúkom, z ktorého odstupujú vetvy pre hlavu, krk a horné končatiny. Zostupuje hrudníkom kde zásobuje pľúca, stenu hrudníka, časť chrbta. Posledný úsek je brušná aorta pre brušné orgány, stenu brucha a časť chrbta. Stena aorty sa skladá z intimy- vnútorná vrstva, medie- stredná vrstva a adventície - vonkajšia vrstva. Intima je najbližšie k aortálnemu lúmenu - vnútorná časť dutej cievy. 

Disekcia

Disekcia aorty je závažné život ohrozujúce ochorenie aorty, pri ktorom dochádza k defektu stenya k prúdeniu krvi z lúmenu do vrstiev steny aorty. Ak hovoríme o transekcii dochádza úplnému preťatiu aorty, najčastejšie traumatickým mechanizmom. Ak by došlo ku kompletnej transekcii nastane okamžitý exitus. 

Disekcia je zriedkavá a väčšinou postihuje starších pacientov a prevažne mužov. Incidencia je cca 3 prípady na 100 tisíc obyvateľov za rok. 

Príčiny vzniku

Podkladom na vznik disekcie je trhlina v intime aorty. Falošný lúmen vznikne pri prúdení krvi do médie. Zväčšovanie falošného lúmenu vedie k obštrukcii pravého

Medzi najčastejšie príčiny vzniku patrí:

  • Arteriálna hypertenzia
  • Ateroskleróza
  • Aneuryzma aorty - vakovité rozšírenie aorty vedie ku stenčeniu steny
  • Obezita
  • Fajčenie
  • Zápalové ochorenia aorty- syfilitická aortitída, Takayasuova vaskulitída a iné
  • Vrodené poruchy spojiva- Marfanov syndróm, Ehler- Danlos syndróm
  • Aortálna stenóza- vedie k dilatácii ascendetnej aorty nad obštrukciou
  • Koarktácia aorty- zúženie
  • Iarogénna disekcia- pri invazívnych vyšetreniach a chirurgických výkonoch na aorte
  • Traumatická disekcia- autonehody, bodné rany...

Disekciu aorty klasifikujeme podľa:

  • Standfordskej klasifikácie
    • Typ A- postihuje ascendetnú aortu
    • Typ B- bez postihnutia ascendetnej aorty (oblúk, descendentná aorta)
  • Klasifikácia DeBakey
    • Typ I- začína v ascendentnej aorte a pokračuje do brušnej
    • Typ II- ohraničená na oblasť ascendentnej aorty
    • Typ III- začína v istme aorty a postihuje descendentnú alebo pokračuje až na brušnú

65 % je postihnutá ascendentná aorta. 

Klinický obraz

U pacienta s disekciou dominuje náhle vzniknutá ostrá až šokujúca bolesť trhavého charakteru, ktorá je lokalizovaná na hrudi (typ A) alebo v chrbte (typ B). Bolesť môže vyžarovať kamkoľvek pozdĺž aorty. Pacient často popisuje bolesť ako „šlahnutie bičom“.

Diagnostickým znakom je DEFICIT PULZÁCIÍ na končatinách alebo na karotíde, ROZDIEL SYSTOLICKÝCH TLAKOV medzi hornými končatinami o viac ako 20 mmHg. Často majú pacienti hypertenziu z bolestivého stimulu ako kompenzačnú reakciu.  

Komplikácie

Disekcia aorty môže viesť k infarktu myokarduruptúre aorty- vznik tamponády/ hemotoraxu, orgánovej ischémii (nedokrvenie) - oligoanúria (postihnutie obličiek), cievny ileus (postihnutie čriev) a k ischémii končatín.

Diagnostika

Disekcia aorty sa stanovuje za pomoci skórovacieho systému ADD-RS- Aortic Disection Detection Risk Score. 1 alebo viac príznakov indikuje pacienta na CT- angiografiu. Z krvi stanovujeme hladinu D-diméru. Hodnota pod 500 ng/ml vylučuje disekciu.

Pri diagnostike sa zisťuje prítomnosť rizikových faktorov ako Marfanov syndróm, pozitívna rodinná anamnéza, prítomnosť aneuryzmy aorty, kardiochirurgické operácie. Dôležité je zistiť charakter bolesti, rozdiel tlakov na končatinách, poruchy prekrvenia, známky šoku. Zo zobrazovacích vyšetrení používame RTG, CT-angiografiu a transezofageálnu echokardiografiuEKG vylúči alebo potvrdí infarkt myokardu. Pri diagnostike sa vykonáva aj tzv. Triple rule-out CT. Vyšetruje sa naraz pľúcna embólia, akútna disekcia a akútny koronárny syndróm. 

Tabuľka č.1 ADD-RS

Predisponujúce faktory 1bod

Charakter bolesti 1bod

Fyzikálny nález 1bod

Marfanov syndróm

Náhly nástup bolesti

Pulzový deficit

Pozitívna rodinná anamnéza

Veľmi silná bolesť

Lokálny neurologický deficit

Ochorenie aortálnej chlopne

Trhavá bolesť

Novozistená aortálna nedostatočnosť

Manipulácia s aortálnou chlopňou

 

 

Aneuryzma hrudnej aorty

Liečba 

Podľa Standfordskej klasifikácie sa Typ A lieči kardiochirurgicky a Typ B konzervatívne. Konzervatívny postup zahŕňa stabilizáciu pacienta a antihypertenznú liečbu poprípade aplikáciu stentu. Z dlhodobého hľadiska sa pacientovi podávajú beta- blokátory a antihypertenzívavylúčenie namáhavej fyzickej záťaže, zákaz fajčenia a pravidelné kontroly