Keď je veľa pacientov, ktorí čakajú na operáciu alebo iný špeciálny zákrok, ale zdravotnícke kapacity sú obmedzené, musia sa pacienti, obrazne povedané, postaviť do radu. V realite je to, samozrejme, komplikovaný proces. Vstupuje doň veľa zdravotných aj technických detailov. Zákon o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti od 1. januára 2025 výrazne rozšíril povinnosti zdravotných poisťovní. Povinnosti im pribudli v prípadoch, ak poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti prekračuje lehotu časovej dostupnosti a poistenec nesúhlasí s týmto dátumom.

Od 1. januára 2025 platí nasledovné. V prípade, že bola lehota časovej dostupnosti ustanovená, ale predpokladaný dátum, kedy má byť pacientovi poskytnutá plánovaná zdravotná starostlivosť, túto lehotu prekračuje, poistenec nemusí s predpokladaným dátumom súhlasiť. Ak pacient nesúhlasí s predpokladaným dátumom a netrvá na konkrétnom lekárovi, zdravotná poisťovňa mu navrhne a uhradí starostlivosť u iného zmluvného poskytovateľa na území Slovenska. Ak to nie je možné, poisťovňa musí uhradiť plánovanú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa na území Slovenska. Poistenec si poskytovateľa môže vybrať sám. Ak však ani takýto poskytovateľ na území Slovenska nie je dostupný, tak u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie.

Na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sme analyzovali zoznamy poistencov čakajúcich na plánovanú ústavnú a jednodňovú zdravotnú starostlivosť. Analýzu sme vykonávali k 28. februáru 2025 a následne aj 31. augustu 2025. Všetky tri zdravotné poisťovne mali k 31. augustu 2025 spolu takmer 81-tisíc zaradených návrhov na plánovanú ústavnú a jednodňovú zdravotnú starostlivosť. To predstavuje pokles počtu zaradených návrhov o 3,4 % oproti februáru 2025.  

Z celkového počtu zaradených návrhov na plánovanú starostlivosť k 31. augustu 2025 bolo viac ako 47-tisíc návrhov so stanovenou lehotou časovej dostupnosti. To predstavuje takmer 59 % z celkového počtu zaradených návrhov na plánovanú starostlivosť. Počet návrhov, pri ktorých bola lehota časovej dostupnosti prekročená, bol spolu viac ako 14-tisíc, čo predstavuje pokles o 20 % oproti stavu k februáru 2025. 

Počet zaradených návrhov s prekročenou lehotou časovej dostupnosti vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni bol viac ako 10-tisíc, čo je pokles o 18 %. V zdravotnej poisťovni Dôvera ich bolo takmer 3-tisíc, čo predstavuje pokles o 29 % a v Union zdravotnej poisťovni ich bolo tisíc, čo je pokles o 7 %. Zaujímavým zistením je, že až takmer 91 % osôb súhlasilo s prvotným predpokladaným dátumom poskytnutia plánovanej starostlivosti, ktorý prekračuje lehotu časovej dostupnosti. To poukazuje na to, že poistenci už mali vybratých ošetrujúcich lekárov a boli ochotní čakať na uvoľnenie termínu. 

Vo všeobecnosti, bez ohľadu na lekára, prevádzkovateľa nemocnice alebo poskytovateľa jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ako aj bez ohľadu na zdravotnú poisťovňu, k 31. augustu 2025 najviac poistencov čaká na extrakciu a implantáciu šošovky (medián z počtu dní čakania je 101 dní), totálnu endoprotézu kolenného kĺbu (349 dní), terapeutické podanie látok do oka (61 dní) a totálnu endoprotézu bedrového kĺbu (266 dní). Medián v tomto prípade predstavuje strednú hodnotu počtu dní, ktoré pacienti čakajú na daný výkon. Ak je napríklad v prípade výmeny šošovky medián 101 dní, znamená to, že polovica pacientov čaká menej ako 101 dní a druhá polovica viac ako 101 dní. K 31. augustu 2025 zdravotné poisťovne dokopy odmietli viac ako 27-tisíc doručených návrhov na plánovanú starostlivosť, z čoho Všeobecná zdravotná poisťovňa odmietla viac ako 19-tisíc návrhov; zdravotná poisťovňa Dôvera odmietla bezmála 6-tisíc návrhov a Union zdravotná poisťovňa vyše 2-tisíc návrhov. Najviac odmietnutých návrhov na plánovanú starostlivosť bolo z dôvodu, že prevádzkovateľ nemocnice alebo poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti nedoplnil údaje v návrhu v zákonnej lehote, to tvorilo 73,5 %. Ďalším dôvodom bolo, že zdravotná poisťovňa zistila, že nie je príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca – to tvorilo viac ako 10 % dôvodov.

K 31. augustu 2025 bolo celkom vyradených 638-tisíc návrhov na plánovanú zdravotnú starostlivosť. Je to takmer o 105 % viac ako k 28. februáru 2025. Prevažne sa tak stalo z dôvodu, že poistencovi už bola plánovaná zdravotná starostlivosť poskytnutá u prevádzkovateľa nemocnice alebo poskytovateľa jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Výsledky analýzy potvrdzujú, že všetky tri zdravotné poisťovne preukázali v rámci aplikovania zákonných povinností zvýšenú mieru transparentnosti systému, čím sa znižuje riziko diskriminácie alebo uprednostňovania pacientov. 

Na strane všetkých troch zdravotných poisťovní nastal pozitívny vývoj v oblasti vedenia zoznamov čakajúcich poistencov. Ten má priamy vplyv na zabezpečenie dostupnosti plánovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov. Úrad naďalej odporúča podporovať digitalizáciu v oblasti zabezpečovania včasnej a účinnej liečby pre pacientov. Hlavným účelom je podstatne zlepšiť alebo aspoň zabrániť zhoršeniu zdravotného stavu pacientov. 

Súčasne úrad odporúča zdravotným poisťovniam zvýšiť po prekročení lehoty časovej dostupnosti informovanosť poistencov. Mali byť dostatočne informovaní o možnostiach a spôsobe výberu „náhradného“ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu. Ak taký nie je, majú dostať informácie o možnostiach úhrady poskytnutia zdravotnej starostlivosti nezmluvným poskytovateľom, ktorý za určitých okolností môže byť aj v inom členskom štáte Európskej únie. Úrad sa zároveň prihovára aj za posilnenie procesu spätnej väzby medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi.

Úrad zároveň od 1. januára tohto roka môže vykonať dohľad na dodržiavanie ustanovení zákona o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti. Môžeme tak urobiť na podnet podávateľa podnetu alebo z vlastného podnetu. Napríklad môžeme skontrolovať podmienky zaradenia alebo vyradenia poistenca zo zoznamu čakajúcich, ale aj vedenie zoznamu čakajúcich. Rovnako môžeme prešetriť splnenie informačnej povinnosti voči poistencovi; aj to, či zdravotná poisťovňa poistencovi navrhla a uhradila poskytnutie plánovanej starostlivosti s ustanovenou lehotou časovej dostupnosti u iného zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. 

Sledujte nás pre viac informácií.