Gestóza

10.09.2023

Pojmom gestózy označujeme skupinu ochorení, ktoré sa výlučne vzťahujú len na obdobie tehotnosti, to znamená, že po ukončení gravidity príznaky skončia. Predpokladaná príčina ich vzniku je pôsobenie hormónov, ktorých hladiny sa počas gravidity výrazne menia. Gestózy rozdeľujeme na dve veľké skupiny, na skoré a neskoré gestózy. Postupne si predstavíme najčastejšie vyskytujúce sa. 

Skoré gestózy 

Skoré gestózy sa vyskytujú v prvej polovici tehotenstva ale dominantne sa vyskytujú počas prvého trimestra. Zaraďujeme k nim: 

  1. Vomitus matutans - ranné vracanie - v pravom slova zmysle nejde o patologický stav. Vyskytuje sa u 70% tehotných žien. Významné pre danú gestózu je, že vracanie sa vyskytuje len ráno, počas dňa sa neobjavujú žiadne ťažkosti. Vracanie prichádza bez predchádzajúcej nevoľnosti a bez vyvolávajúceho pachového alebo chuťového spúšťača. Stav sa najčastejšie do 14 až 16 týždňa tehotenstva ustáli. Nie je nutné terapeuticky zasahovať. 
  2. Emesis gravidarum - tehotenské vracanie - ide o prepatologický stav. Rovnako často sa vyskytuje ako ranné vracanie, s tým rozdielom, že vracanie sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas dňa a býva vyvolané po určitom pachovom alebo chuťovom stimule. Rovnako sa stav ustáli do 16 týždňa gravidity. Laboratórne hodnoty bývajú v norme a nedochádza ani k úbytku na váhe. V rámci terapie sa môžu nasadiť malé dávky liekov proti vracaniu, dopĺňajú sa vitamíny, tekutiny ak je to potrebné. 
  3. Hyperemesis gravidarum - v tomto prípade už ide o patologický stav a ide o vystupňované emesis gravidarum. Príznaky sú výraznejšie a pacientku viac obmedzujú. Dochádza aj k zmenám laboratórnych hodnôt, môže dôjsť k dehydratácii a k prítomnosti ketolátok v moči. Dochádza aj k úbytku hmotnosti, udáva sa, že aj 5% pôvodnej hmotnosti pred otehotnením. Odporúča sa jedávať menšie porcie jedál a nezapíjať hlty veľkým množstvom vody. V terapii sa využívajú vyššie dávky antiemetík (ondasetrón), niekedy sa môžu použiť aj kortikosteroidy. 
  4. Hyperemesis maligna - ide o najhorší stav tehotenského vracania, ktorý ohrozuje pacientku aj dieťa na živote. Vracanie býva tak výrazné, že môže dôjsť k rozvratu vnútorného prostredia. Nutná je hospitalizácia. Liečba býva rovnaká, využívajú sa antiemetiká, substitúcia vitamínov a tekutín, kortikosteroidy, no niekedy jediným riešením je ukončenie tehotenstva. 
  5. Gastroezofageálny reflux - najčastejším prejavom spomenutej gestózy je pyróza, teda pálenie záhy. Vyskytuje sa takmer u 70% pacientiek a medzi hlavné príčiny zaraďujeme samotné tehotenstvo v rámci naliehania maternice na žalúdok, ktorý býva utláčaný. V druhom rade hrá významnú úlohu progesterón, najdôležitejší tehotenský hormón. Progesterón pôsobí na dolný zvierač pažeráka, ktorého hlavná funkcia je funkčne oddeľovať prostredie žalúdka a pažeráka. Po nadmernom pôsobení progesterónu je zvierač viac relaxovaný a kyslé prostredie z oblasti žalúdka sa jednoduchšie dostáva do vyšších častí tráviacej sústavy. Príznaky sú dobre známe ako pálčivý pocit na hrudi a nepríjemná pachuť v ústach. V rámci terapie je vhodné odporučiť jedávať menšie porcie, vyhýbať sa dráždivým potravinám, ako sú korenisté jedlá, čili alebo káva a alkohol. Ako terapia sa používajú antacidá, teda lieky, ktoré zmierňujú kyslé prostredie v žalúdku. 
  6. Nadmerné slinenie - estrogény, produkované hlavne placentou pôsobia proliferatívne na slinné žľazy. Proliferácia znamená, že tkanivo sa zväčšuje, štrukturálne ale aj funkčne. Z toho vyplýva, že dochádza aj k nadmernému slineniu. Produkcia za jeden deň môže byť aj 1 liter slín.  Najvýraznejšie sú príznaky okolo 3. mesiaca gravidity. Nutné je dbať na dostatočný pitný režim. V liečbe sa využívajú látky nazývané ako adstringenciá. Ide o látky s lokálne sťahujúcim účinkom, ktoré znižujú produkciu slín ale pôsobia aj na stiahnutie ciev a znižujú aj vstrebávanie. Pôsobia lokálne. 

Neskoré gestózy 

Neskoré gestózy vznikajú po 20 gestačnom týždni a zaraďujeme medzi je preeklampsiu a eklampsiu. Zriedka môže preeklampsia vzniknúť aj 6 týždňov po pôrode. 

  1. Preeklampsia - definovaná je ako tehotenstvo podmienená gestačná hypertenzia, ktorá je sprevádzaná prítomnosťou bielkovín v moči. Tlak krvi býva zvýžený nad 140/90 mmHg a hodnoty bielkovín sa udávajú ako viac ako 0,3g bielkovín v moči za jeden deň. Môžeme sa stretnúť aj s termínom ako závažná preeklampsia, ktorej hodnoty vysokého tlaku presiahnu hodnoty 160/90 mmHg. Postihuje priblične 5% tehotných a rozlišujeme určité rizikové faktory pre jej vznik:
  • hypertenzia pred tehotenstvom 
  • vek nižší ako 20 rokov a vyšší ako 35 rokov
  • prvá gravidita
  • multipočetná gravidita
  • obezita
  • pozitívna rodinná anamnéza alebo preeklampsia v minulosti
  • chronické obličkové ochorenie
  • diabetes mellitus
  • mola hydatosa 

Klinické prejavy 

  • hypertenzia - 140/90 mmHg - hodnoty tlaku ale bývajú nestále
  • proteinúria - prítomnosť bielkovín v moči (0,3 g/deň)
  • opuchy - dôsledok zvýšenej priepustnosti cievnej steny a vylučovaniu nadmerného množstva bielkovín
  • bolesť hlavy, poruchy zraku, bolesť v hornej časti brucha
  • nauzea, vracanie
  • znížené močenie

V diagnostike je dôležité sledovanie hodnôt tlaku a vyšetrovanie moču. Moč je nutné zberať 24 hodín, pretože sa hodnoty počas dňa menia. Z laboratórnych parametrov bývajú zvýšené pečeňové enzýmy, hematokrit a hemoglobín a bývajú znížené krvné doštičky. Rovnako bývajú zmenené koagulačné parametre. Významné je ultrasonografické sledovanie plodu a zároveň aj CTG vyšetrenie - cardio tokografia, počas ktorého sa sleduje srdcová aktivita plodu. V prevencii sa využívajú lieky, ktoré znižujú zrážanie krvi ako kyselina acetylsalicylová a nízkomolekulové heparíny. V terapii je nutné zvážiť lieky na vysoký krvný tlak, ktoré môžu byť podané aj tehotným a  predčasné ukončenie tehotenstva. Pri kompenzovanom ochorení je možný vaginálny pôrod a nutné je zvýšené monitorovanie dieťaťa.  

Závažná preeklampsia - závažné vystupňovanie eklampsie, kedy sa hodnoty krvného tlaku zvýšia nad 160/110 mmHg. Z takéhoto vysokého krvného tlaku vyplývajú aj závažné komplikácie, ktoré môžu eklampsiu sprevádzať a medzi ktoré zaraďujeme riziko vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody a abrupcie placenty, teda odlúčenie placenty od steny maternice. Oba stavy môžu byť aj pre matku aj plod život ohrozujúce. 

  1. Eklampsia 

Ide o najzávažnejšiu komplikáciu charakteristickú prítomnosťou tonicko klonických kŕčov nadväzujúcich na ťažkú preeklampsiu. Pomer výskytu je 1:2 000 tehotenstiev. Záchvat nastupuje najčastejšie na konci tehotenstva a počas pôrodu, vzácne počas šestonedelia. 

Najčastejšia príčina býva nedostatočne liečená preeklampsia. Medzi klinické prejavy zaraďujeme:

  • prodrómy - nekľud, zášklby na tvári, bolesť hlavy, bolesť v hornej časti brucha, nausea, vracanie
  • tonické kŕče
  • klonické kŕče
  • kóma 

V terapii je nutné použiť antikonvulzívnu terapiu, ktorá pôsobí proti záchvatom. Používa sa aj magnézium, ktoré je podané systémovo, teda cez žilu. Samozrejmosťou sú lieky proti vysokému krvnému tlaku, monitoring vitálnych funkcií a v určitých prípadoch je nutné ukončenie gravidity cisárskym rezom bez ohľadu na stav plodu.