Cievna mozgová príhoda (mŕtvica)

Cievna mozgová príhoda (CMP), známa aj ako mŕtvica, je stav, pri ktorom dochádza k náhlemu prerušeniu prívodu krvi do mozgu, čo vedie k poškodeniu mozgového tkaniva a rozvoju príznakov. CMP predstavuje v rozvinutých krajinách tretiu najčastejšiu príčinu smrti (po ochoreniach srdca a nádoroch) a najčastejší dôvod predčasnej invalidity. Výskyt CMP stúpa s pribúdajúcim vekom. Asi 80 – 83 % prípadov je spôsobených ischemickými príhodami, 10 – 12 % intracerebrálnym (vnútromozgovým) krvácaním a 7 – 8 % subarachnoidálným krvácaním. Úmrtnosť závisí od veku a príčiny vzniku.

Rizikové faktory:

  • celková ateroskleróza
  • artériová hypertenzia
  • diabetes mellitus (cukrovka)
  • poruchy srdcového rytmu, napríklad fibrilácia predsiení
  • stav po prekonanom infarkte myokardu
  • hematologické poruchy 
  • poruchy metabolizmu lipidov (tukov)
  • úraz krčnej chrbtice
  • prekonaná CMP v minulosti

Rozdelenie:

CMP podľa etiológie možno rozdeliť na ischemické a hemoragické (spôsobené krvácaním) príhody. Hemoragické príhody sa ďalej rozdeľujú na 2 podtypy: subarachnoidálne a intracerebrálne krvácanie.

  1. Ischemická mozgová príhoda je typ mozgovej príhody, ktorá nastáva v dôsledku obštrukcie alebo uzáveru krvných ciev, čo vedie k nedostatočnému prívodu kyslíka a živín do mozgu. Ischemické mozgové príhody tvoria väčšinu všetkých prípadov mozgových príhod,  konkrétne 80 až 83%.

Etiológia:

  • Trombóza: Vytvorenie krvnej zrazeniny (trombu) priamo v cievach mozgu alebo v blízkych cievach. Trombóza môže byť spôsobená aterosklerózou (nahromadením tukových usadenín na stenách ciev), zápalom alebo inými faktormi.
  • Embólia: Vzniká, keď krvná zrazenina alebo cudzorodé teleso (embolus)  putuje k mozgu z iných miest v tele, často z oblasti srdca alebo krčných ciev. Embólia je najčastejšie spôsobená srdcovými chorobami, ako sú fibrilácia predsiení, poruchy srdcových chlopní alebo srdcové infarkty.
  • Stenóza alebo oklúzia krčných ciev: Zúženie (stenóza) alebo úplný uzáver (oklúzia) krčných ciev, ktoré zásobujú krvou mozog, môže viesť k ischemickej CMP.
  • Vaskulopatie a koagulopatie 
  1. Hemoragická mozgová príhoda je typ mozgovej príhody, ktorá vzniká v dôsledku krvácania v mozgu. To znamená, že krv vytečie z poškodenej cievy do mozgového tkaniva alebo do priestoru okolo mozgu. Hemoragické mozgové príhody sú menej časté než ischemické mozgové príhody, ale zvyčajne majú závažnejšie následky.

Etiológia: 

  • Intrakraniálna hemorágia: Je krvácanie do mozgového tkaniva, ktoré môže byť spôsobené ruptúrou malého cievneho vydutia, známeho ako aneuryzma, alebo inými poruchami ciev.
  • Subarachnoidálne krvácanie: Predstavuje krvácanie do priestoru medzi mozgovými blanami (subarachnoidálny priestor). Tento typ krvácania je často spôsobený ruptúrou aneuryzmy v krčných cievach, čo vedie k úniku krvi do priestoru okolo mozgu.

Klinický obraz:

Klinické príznaky CMP sa rozvíjajú náhle a možno ich rozdeliť na hlavné a vedľajšie:

Hlavné príznaky:

  • hemiparéza (ochrnutie jednej polovice tela)
  • centrálna paréza n. facialis 
  • porucha reči

Vedľajšie príznaky:

  • poruchy zraku (ako je diplopia, náhla strata zraku na jednom oku a výpadky zorných polí) 
  • poruchy rovnováhy a poruchy chvôdze 
  • porucha citlivosti (podľa rozsahu poruchy rozlišujeme hypesthesie, anesthesie, paresthesie) 
  • poruchy vedomia: Poruchy vedomia môžeme rozdeliť na kvantitatívne poruchy vedomia (somnolencia, sopor až kóma) a kvalitatívne poruchy (delírium, obnubilácia, amencia).
  • príznaky subarachnoidálneho krvácania: Patrí sem náhle vzniknutá veľmi prudká bolesť hlavy a rozvoj meningeálneho syndrómu (napr. stuhnutosť šije).

Diagnostika:

Pozostáva z kvalitnej anamnézy, klinického nálezu, dostupných laboratórnych a zobrazovacích metód. 

  • Anamnéza a klinický obraz: Pri anamnéze prechodnej slabosti končatín, tŕpnutia či porúch reči a správania treba myslieť na diagnózu cievnej mozgovej príhody. Pokiaľ už pacient prekonal v minulosti CMP, je vyššie riziko opätovného vzniku. 
  • CT mozgu: Počítačová tomografia mozgu je vzhľadom na dostupnosť a krátky čas vyšetrenia základnou diagnostickou metódou. V akútnom stave dané vyšetrenie potvrdí, respektíve vylúči prítomnosť krvácania, pripadne ukáže lokalizáciu a rozsah ischemického ložiska.
  • USG vyšetrenie extra- a intrakraniálnych ciev: Napomáha v diagnostike cievnych mozgových príhod. Pri auskultačne zachytenom šeleste nad karotickými cievami je vysoko pravdepodobná stenóza extrakraniálných ciev.
  • CT AG (angiografické) vyšetrenie extra, prípadne intrakraniálnych ciev:  Zvláštne postavenie má angiografia u subarachnoidálneho krvácania, kde je nutné do 72 hodín od vzniku realizovať AG vyšetrenie (klasické alebo CTAG) s cieľom identifikovať zdroj krvácania.
  • Echokardiografia: Veľmi dôležitou diagnostickou metódou pri ischemických cievnych mozgových príhodách je vyšetrenie TTE (transtorakálna echokardiografia) alebo TEE (transezofageálna echokardiografia), ktoré pri negatívnom náleze na USG magistrálnych ciev, môže identifikovať kardioembolickú príčinu prekonanej príhody.
  • EKG Holter: Je 24-hodinové monitorovanie EKG, ktoré môže zachytiť poruchu srdcového rytmu, ako príčinu ischemickej CMP.
  • Biochemické vyšetrenie krvi: Môže identifikovať zriedkavo sa vyskytujúce príčiny cievnych mozgových príhod (napr. poruchy hemokoagulácie či antifosfolipidový syndróm).

Terapia:

Liečba ischemickej a hemoragickej CMP sa líši v závislosti na ich etiológii a závažnosti. Je dôležité podotknúť, že v prípade akútnej mozgovej príhody je rýchla lekárska starostlivosť nevyhnutná, a pacienti by mali ihneď vyhľadať urgentnú lekársku pomoc.

Liečba ischemickej CMP:

  • Trombolýza: Ak je príčinou ischemickej CMP akútna trombóza alebo embólia, trombolýza môže byť použitá na rozpustenie krvnej zrazeniny a obnovenie prietoku krvi. Táto liečba sa však musí začať čo najskôr po vzniku príznakov.
  • Antikoagulačná terapia: V prípade, že pacient nie je kandidátom na trombolýzu, ale ide o embolickú príčinu, môže sa zvážiť antikoagulačná liečba na prevenciu ďalších zrazenín.
  • Antiagregačná terapia: Používa sa na prevenciu tvorby krvných zrazenín a zlepšenie prívodu krvi do postihnutého mozgu.
  • Endovaskulárne procedúry: Slúžia na odstránenie krvnej zrazeniny pomocou katétrov vedených cez krvné cievy.

Liečba hemoragickej CMP:

  • Chirurgický zákrok: V prípade hemoragickej mozgovej príhody spôsobenej krvácaním do mozgu môže byť potrebný chirurgický zákrok na zmiernenie tlaku a odstránenie nadbytočnej krvi.
  • Kontrola intrakraniálneho tlaku: Monitorovanie a kontrola tlaku v lebke môže byť kľúčová pre predchádzanie ďalšiemu poškodeniu mozgu.
  • Medikamentózna liečba: Používanie liekov na kontrolu krvácania a jeho následkov, vrátane liekov na zníženie krvného tlaku.

Sekundárna prevencia:

Sekundárna prevencia spočíva v predchádzaní opakovanej CMP a závisí na etiológii. 

  • V prípade embolizačnej etiológie ischemickej CMP sa zvažuje antikoagulačná terapia, ak riziko krvácania neprevyšuje riziko trombózy.

  • Pri fibrilácii predsiení sú prvou voľbou priame orálne antikoagulanciá. 

  • V prípade paradoxnej embolizácie cez foramen ovale patens je metódou voľby jeho uzavretie. 

  • Pri aterosklerotickej etiológii sa používa antiagregačná liečba.

  • Pri ischémii malého rozsahu je vhodná predchádzajúca duálna antiagregačná liečba počas 3 týždňov až 3 mesiacov, následne sa pokračuje monoterapiou. 

  • Ďalšími postupmi môžu byť karotická endarterektómia alebo stenting pri karotickej stenóze. 

  • Vždy je kľúčové súčasné ovplyvňovanie kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako sú fajčenie, hypertenzia, dyslipidémia a diabetes mellitus.

  • V prípade krvácania závisí liečba na tom, či príčina krvácania pretrváva, a na rizike opakovania sa. Ak je možné chirurgicky odstrániť zdroj krvácania, zvažuje sa buď neurochirurgický zákrok, stereotaktické ožiarenie alebo sledovanie vývoja patológie pomocou kontrolných zobrazovacích metód.