Enteropatická artropatia

Enteropatická artritída, tiež označovaná ako enteropatická artropatia, je chronickým ochorením, ktoré spája primárne zápalové ochorenie čreva so zápalom kĺbov. Artropatia je najčastejším extraintestinálnym prejavom zápalového ochorenia čriev. Pre ochorenie je typické, že vypukne u mladých ľudí, vo veku od 15. do 40. roku života. 

Zápalové choroby čreva, ktoré sú najčastejšie asociované s enteropatickú artropatiou:

  • Crohnova choroba
  • Ulcerózna kolitída
  • Celiakia
  • Whippleho choroba
  • Kolagénna kolitída
  • Reaktívna artritída vzniknutá po GIT (gastrointestinálnej) infekcii
  • Stav po črevnom bypasse

Etiológia:

Príčina enteropatickej artritídy nie je presne objasnená. Podstatou je autoimunitná reakcia, pri ktorej imunitný systém rozoznáva vlastné bunky ako cudzie a deštruuje ich. Existujú dve teórie objasňujúce patofyziológiu enteropatickej artropatie.

  1. Prvá teória naznačuje, že nezávislé zápalové procesy koexistujú v dvoch orgánových systémoch kvôli spoločným genetickým rizikovým faktorom a environmentálnym spúšťačom. 
  2. Druhá teória tvrdí, že črevný zápal iniciuje zápalovú kaskádu, ktorá vedie k systémovej translokácii imunitných komplexov a vrodených lymfatických buniek do synovie (spojivového tkaniva lemujúceho vnútro kĺbového puzdra). Túto hypotézu podporujú štúdie demonštrujúce zdieľané makrofágy v čreve a synovii pacientov so spondyloartritídou a zvýšenú afinitu vrodených lymfatických buniek k špecifickým synoviálnym proteínom.

Rizikové faktory:

  • pozitivita markeru HLA B27
  • pozitívna rodinná anamnéza
  • aktívne črevné ochorenia (IBD, celiakia, črevné infekcie)
  • fajčenie
  • erythema nodosum
  • pyodermia gangrenosum
  • stav po operácii čreva

Rozdelenie enteropatickej artropatie:

Axiálna artropatia:

  • postihuje chrbticu a sakro-iliakálny kĺb
  • môže predchádzať črevným ťažkostiam
  • vyskytuje sa i napriek dobrej kontrole črevného ochorenia
  • postupný nástup bolestí v spodnej časti chrbta, drieku, krížov a v sedacej oblasti
  • chronický výskyt prejavov zápalu axiálnej oblasti
  • vyžarovanie bolesti do dolných končatín
  • bolesť v SI kĺbe - sakroileitída
  • ranné stuhnutie 
  • bolesť zhoršuje inaktivita, jednotvárna poloha napr. dlhá práca v predklone, v stoji, v sede, ťažká fyzická námaha
  • ústup bolestí pri pohybe a miernej záťaži

Periférna artropatia:

  • postihuje kĺby najmä dolných končatín
  • najčastejšie sú postihnuté veľké kĺby, ako je bedrový a kolenný kĺb, menej často malé kĺby rúk a nôh
  • zväčša prebieha súčasne bolesť kĺbov a postihnutie gastrointestinálneho traktu 
  • prípadne sa bolestivé kĺby vyskytnú po GIT ťažkostiach
  • môže mať migračný charakter - po ústupe bolesti jedného kĺbu sa bolesť presunie na iný kĺb
  • typická je bolesť, opuch a porucha hybnosti postihnutého kĺbu

Príznaky enteropatickej artritídy:

Gastrointestinálne príznaky:

  • bolesť brucha
  • hnačky
  • nauzea a vracanie
  • nechutenstvo
  • časté nutkanie na stolicu
  • nafukovanie
  • prítomnosť hlienu a krvi v stolici

Postihnutie kĺbov, chrbtice a šliach

  • bolesť a opuch kĺbov
  • stuhnutie kĺbov - hlavne ráno a po dlhšej inaktivite
  • porucha hybnosti kĺbov
  • bolesť driekovej a sakrálnej chrbtice, SI spojenia
  • bolesť v oblasti úponov šliach, hlavne Achillovej šľachy 
  • daktylitída - opuch prstov pre zápal úponov, typický tvar prstu pripomínajúci klobásku, tzv. klobásový opuch

Celkové príznaky

  • bolesť tela
  • celková slabosť
  • únava
  • chudnutie
  • zvýšenie telesnej teploty až horúčka
  • časté afty sliznice ústnej dutiny
  • kožné prejavy - kožné vyrážky, erythema nodosum
  • vaskulitída (zápal ciev)
  • očné príznaky - zápal spojovky, dúhovky oka

Diagnostika:

Stanovenie diagnózy enteropatickej artropatie je náročné a vyžaduje medziodborovú spoluprácu.

  • Zápalové markery: Laboratórne testy sú nešpecifické, prítomné môžu byť zvýšené zápalové markery (CRP, FW, PCTS).
  • ASCA a ANCA autoprotilátky: Využívajú sa v diferenciálnej diagnostike IBD.
  • HLA-B27: Pozitivita HLA-B27 sa vyskytuje približne u 25% prípadov.
  • Fekálny kalprotektín: Zvýšenie fekálneho kalprotektínu sa vyskytuje pri zápalovom kolorektálnom ochorení, ale tomuto testu chýba potrebná citlivosť a špecifickosť na diagnostiku zápalového ochorenia čriev. 
  • Kolonofibroskopia: Táto endoskopická metóda s biopsiou je preferovanou diagnostickou modalitou.
  • Artrocentéza: Používa sa na vylúčenie infekcia a alternatívnych príčin zápalovej artritídy vrátane kryštalickej artropatie. Artrocentéza môže tiež potvrdiť zápalové synoviálne nálezy na odlíšenie enteropatickej artritídy od osteoartritídy. 
  • Muskuloskeletálny USG: Má význam pri hodnotení postihnutia periférnych kĺbov prostredníctvom nálezov výpotkov a farebného Dopplerovho signálu konzistentného s aktívnym zápalom. Ultrazvuk je tiež citlivou metódou na detekciu tendinopatie (zápalu šliach).
  • RTG chrbtice a SI kĺbu: Rádiografia bedrovej chrbtice môže odhaliť príznaky entezitídy pri annulus fibróze, ktoré sa objavujú ako kvadratúra stavcových telies, skleróza vyšších a dolných okrajov a tvorba marginálnych kalcifikovaných mostíkov nazývaných syndesmofyty. RTG snímky SI kĺbu odhalia sklerózu, erózie a ankylózu.
  • Sakroiliakálna a lumbálna MRI: Je zlatým štandardom pre hodnotenie axiálnej spondyloartritídy a sakroileitídy a môže identifikovať aktívny zápal, ktorý nie je možné posúdiť obyčajnou rádiografiou. MRI nálezy aktívnej sakroileitídy sú osteitída, edém kostnej drene, entezitída, kapsulitída a synovitída. 

Terapia:

Primárnym terapeutickým cieľom je zlepšiť dlhodobú kvalitu života, zabrániť poškodeniu tkanív kontrolou zápalu vo všetkých postihnutých orgánových systémoch. Účinná liečba vyžaduje multidisciplinárny prístup zahŕňajúci reumatológov, gastroenterológov, dermatológov a oftalmológov.

  • Systémové glukokortikoidy sa môžu použiť na akútne vzplanutia zápalu periférnych kĺbov a akútne zápalové črevné príznaky. Glukokortikoidy sa majú používať v najnižšej účinnej dávke, počas čo najkratšieho možného trvania kvôli nežiaducim účinkom.

  • Konvenčné chorobu modifikujúce antireumatické lieky (DMARD), ako je metotrexát a sulfasalazín, sú prospešné pri liečbe prejavov enteropatickej artritídy periférnych kĺbov, ale nie sú indikované na axiálne postihnutie.

  • Monoklonálne protilátky, najmä infliximab a adalimumab preukázali účinnosť pri ochoreniach kĺbov a čriev.

  • Inhibítory Janusovej kinázy (JAK), vrátane tofacitinibu a upadacitinibu, zohrávajú úlohu v liečbe enteropatickej artritídy pri periférnych aj axiálnych symptómoch.