Von Willebrandova choroba

Patrí medzi najčastejšie dedičné krvácavé ochorenia s prevalenciou okolo 10 prípadov na 100 000 obyvateľov. Príčinou ochorenia je deficit multimérneho plazmatického glykoproteínu - von Willebrandovho faktora - ktorý fyziologicky zaisťuje adhéziu (priliepanie sa) trombocytov na miesta cievneho poškodenia a súčasne stabilizuje plazmatickú hladinu koagulačného faktora VIII v cirkulácii. 

Klinický obraz

V klinickom obraze dominujú krvácavé prejavy mierneho až stredne ťažkého stupňa s lokalizáciou do slizníc a silným menštruačným krvácaním. Typicky sa vyskytuje spontánna epistaxa (krvácanie z nosa)  alebo po minimálnom podnete. V niektorých prípadoch môže krvácanie preniknúť aj do kanála, ktorý spája nosnú dutinu s očami a prejaví sa to „ronením krvavých sĺz“. Do klinického obrazu patrí aj krvácanie po vytrhnutí zubu, ktoré býva často 1. príznakom ochorenia, silnejšie krvácanie pri pôrode. Pomerne časté býva aj krvácanie do gastrointestinálneho traktu. Na rozdiel od hemofílie, krvácanie do kĺbnych oblastí je zriedkavé. 

Klasifikácia

  1. typ - parciálny deficit von Willebrandovho faktora (vWF) - najčastejší typ, tvorí až 75 % prípadov. Mnoho pacientov sa o ochorení dozvie až po závažnom krvácaní po úraze alebo po operácii. 
  2. typ - kvalitatívna porucha von Willebrandovho faktora - postihuje približne 20 % pacientov. Krvácavé prejavy bývajú ako pri prvom type. 
  3. typ - kompletný deficit vWF - je to vzácna a zároveň najraritnejšia forma ochorenia. Ide o ťažký deficit, ktorý vedie aj k deficitu faktora VIII. Prejavy môžu byť závažnejšie ako pri hemofílii. 

Okrem týchto troch foriem ochorenia rozlišujeme aj získanú formu, pre ktorú je typicky znížená hladina vWF. Môže byť vyvolaná inými ochoreniami, ako je napríklad hypotyreóza, ateroskleróza alebo onkologické ochorenia, niekedy aj lieky.  

Diagnostika

Ochorenie spadá pod odbornosť hematológa. Diagnostika sa opiera o výsledky laboratórnych vyšetrení, vykonávaných funkčnými a imunologickými testami hladín vWF a faktora VIII. Vyšetrenie hladiny vWF pomáha odlíšiť ochorenie od hemofílie A. Všeobecne platí, že jedinci s krvnou skupinou 0 majú prirodzene nižšie hladiny vWF. Genetické poradenstvo by malo informovať pacientov o závažnosti ochorenia a o možných rizikách a povoliť skríning ostatných členov rodiny.

Vyšetrenia, ktoré sa vykonávajú pri diagnostike:

  • Krvný obraz pacienta
  • APTT - základný koagulačný test
  • Vyšetrenie krvácavosti - PFA-100
  • Vyšetrenie faktora VIII.
  • Aktivita ristocetín kofaktora a väzobná kapacita pre kolagén

Liečba

V liečbe pacientov sa dajú použiť 4 terapeutické postupy v závislosti od typu ochorenia a závažnosti krvácania:

  • indukcia vyplavenia zásob koagulačných faktorov
  • substitúcia koagulačných faktorov
  • zmiernenie krvácania antifibrinolytickou liečbou
  • zníženie rizika krvácania pomocou estrogénov

Dezmopresín - je syntetický analóg vazopresínu a jeho aplikácia vedie u zdravých jedincov a u pacientov s 1. typom ochorenia k vyplaveniu faktora VIII a vWF zo zásob. Podáva sa intravenózne, subkutánne alebo intranazálne. Po intravenóznej (žilovej) aplikácii je maximálna odpoveď do 30 - 60 minút a pretrváva 6 hodín.  

Substitučná terapia - je to liečba prvej voľby pre 3. typ a u pacientov, u ktorých je kontraindikovaný dezmopresín. 

Antifibrinolytiká - sú alternatívou pre menšie krvácania, hlavne v orofaringeálnej oblasti. Táto liečba je prísne kontraindikovaná pri krvácaní do močového traktu. 

Estrogény - zvyšujú plazmatické hladiny vWF ale ich účinok je variabilný a nepredvídateľný, takže sa v terapii skoro nepoužíva. Jedine u žien s typom ochorenia 1 môže nasadenie terapie viesť k redukcii nadmerného menštruačného krvácania.