Ascites (voda v bruchu)

04.03.2024

Laicky nazývané “voda v bruchu“ alebo odborný názov ascites znamená nadmerné hromadenie tekutiny v peritoneálnej dutine čiže v dutine brušnej. Za normálnych okolností sa v tejto dutine nachádza tekutina do 150ml, väčší objem už naznačuje patológiu, v najťažších prípadoch sa  tu môže nahromadiť až 20l tekutiny. Najčastejšou príčinou ascitu v našej zemepisnej šírke je cirhóza pečene a alkoholizmus.

Príčiny

  • Cirhóza pečene
  • Hepatitídy a iné ochorenia pečene
  • Budd Chiariho syndróm alebo venooklúzia čiže trombóza pečeňových žíl
  • Nádory brušnej dutiny a panvy alebo metastázy
  • Srdcové zlyhávanie
  • Tuberkulóza
  • Dialýza
  • Ochorenie pankreasu
  • Ochorenie obličiek
  • Malnutrícia alebo podvýživa
  • Peritonitída
  • Iné

Ascites môže vzniknúť na podklade niekoľkých patofyziologických mechanizmov. Najčastejšie ide o portálnu hypertenziu čo je zvýšený tlak v cievnom riečisku pečene. Spôsobí to únik tekutín z ciev do extravazálneho priestoru, čiže priestoru mimo ciev. Ide napríklad o cirhózu pečene či srdcové zlyhávanie. Ďalším mechanizmom je hypoalbuminémia alebo znížená koncentrácia bielkoviny v krvi nazývanej albumín. To vedie tak isto k presunu tekutín z krvného riečiska do intersticia, keďže albumín je onkoticky aktívna látka a viaže na seba vodu. Tento stav vidíme pri ochoreniach obličiek čiže nefrotickom syndróme, malnutrícii a ochorení čriev so zvýšenou stratou alebo nízkym príjmom bielkovín gastrointestinálnym traktom. Porucha drenáže tekutiny z brušnej dutiny môže byť tak isto ďalším mechanizmom vzniku ascitu, je pozorovaná u peritoneálnych ochoreniach napr. karcinomatóza peritonea pri malígnych nádorových ochoreniach. 

Klinické prejavy

Ascites sa prejaví zväčšovaním a napínaním brušnej steny, pacienti môžu pozorovať brušný dyskomfort, priberanie na váhe, ťažkosti s dýchaním. Rýchlosť vývoja symptómov záleží od vyvolávajúcej príčiny, môže byť v priebehu dní aj mesiacov. V prípade cirhózy a alkoholickej hepatitídy sa ascites vyvinie rýchlo v priebehu dní. Ďalej môžu byť prítomné príznaky ako žltačka, nauzea, nechutenstvo, zvýšená teplota, únava. 

Diagnostika

Pri fyzikálnom vyšetrení sa pozorujú príznaky portálnej hypertenzie ako začervenané dlane, tzv. pavúčikové névy alebo metličkové žilky na hlave, krku, hrudníku, ďalej zvýraznený povrchový žilný systém v oblasti brušnej steny.  Pri ascite spôsobenom srdcovým zlyhávaním pozorujeme zvýraznené povrchové žily v oblasti krku a opuchy na tele, najmä v oblasti členkov, výpotok v pľúcach, ktorý je diagnostikovaný pri vyšetrovaní pľúc. Hranice brušného výpotku sa dajú vyklepať, kedy pri poklepe prstom nad tekutinu je počuteľný temný poklep. Na rozdiel od bubienkového poklepu, ktorý je prítomný nad zvyškom brušnej steny, kde výpotok nie je prítomný.  Laboratórne parametre sa môžu líšiť v závislosti od príčiny vzniku ascitu, bývajú  zvýšené pečeňové enzýmy, porucha v koagulačnej kaskáde, trombocytopénia, anémia, hypoalbuminémia . Pri peritonitídach bývajú zvýšené zápalové parametre, leukocytóza. Ascites nám potvrdí ultrasonografia brušnej dutiny a zároveň môže odhaliť príčinu  v prípade nádorových ochorení alebo cirhóze. Paracentéza alebo punkcia ascitu cez brušnú stenu ihlou a následné vyšetrenie tekutiny na biochemický, cytologický a mikrobiologický rozbor väčšinou navedie lekára k rozpoznaniu príčiny. 

Terapia

Je nutné liečiť príčinu vzniku ascitu a základné ochorenie, ktoré k nemu viedlo. Ďalej sa obmedzuje príjem sodíka teda soli na 2gr na deň, obmedzuje sa aj denný príjem tekutín, je nutná absolútna alkoholová abstinencia. Lieky na odvodnenie alebo teda diuretika napomáhajú k zmenšeniu objemu výpotku. Pri veľkých ascitoch má paracentéza nie len diagnostický ale aj terapeutický účel, no je nutné dbať na koncentráciu albumínu v krvi a pri rýchlom poklese a veľkom ascite podať albumín do žily, keďže môže nastať hypovolémia až šokový stav. Pri opakujúcich sa ascitoch napriek liečbe sa môže voliť tzv. TIPS metóda (transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt), kedy sa prepojí cievny systém pečene zo systémovým riečiskom a tak sa obíde portálna hypertenzia. Používa sa najmä pri pacientoch s pažerákovými varixami, čo je jedna z najzávažnejších komplikácii cirhotikov.