Gynekomastia

Gynekomastia označuje zväčšenie prsnej žľazy u muža. Pôvod slova vychádza z gréčtiny, kde gyné znamená žena a mastos znamená bradavka, prsník. Môže sa vyskytnúť v ktoromkoľvek veku, ale najvyšší výskyt je v novorodeneckom období, v puberte a v starobe. Najčastejšou príčinou sú hormonálne zmeny, nerovnováha medzi testosterónom a estrogénom. Gynekomastiu je potrebné odlíšiť od pseudogynekomastie, ktorá je spôsobená zvýšeným ukladaním tuku v okolí prsníka.

Prejavy

Gynekomastia sa prejavuje ako gombíkovité zväčšenie v oblasti bradavky. Na dotyk môže byť citeľná ako hrčka, ktorá je voľne pohyblivá. Zväčšenie prsníkov sa môže vyskytnúť v jednom alebo oboch prsníkoch. Zvyčajne okrem zväčšenia nie sú prítomné iné príznaky, avšak niekedy sa môže objaviť bolestivosť a pocit napätia. Prítomnosť výtoku je vždy patologická a môže byť jedným z príznakov karcinómu prsníka. U mužov je karcinóm prsníka síce ojedinelý, ale možný. Gynekomastia sa môže objaviť v ktoromkoľvek veku, a vysoký výskyt je u novorodencov, v puberte a u mužov po päťdesiatom roku života. 

Príčiny 

Základom vzniku gynekomastie je nerovnováha medzi estrogénom a testosterónom. K jej vzniku môže viesť zvýšená hladina estrogénu alebo znížená hladina testosterónu, prípadne oboje. Príčiny vzniku gynekomastie môžeme rozdeliť na fyziologické a patologické. Fyziologická gynekomastia:

  • Novorodenecká gynekomastia – vyskytuje sa až u 90% novorodencov a je spôsobená prechodom materských estrogénov cez placentu. Rovnakým mechanizmom dochádza k zväčšeniu prsníkov po narodení u dievčat. Takto vzniknutý stav je dočasný, a v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov dochádza k spontánnej regresii. 
  • Pubertálna gynekomastia – puberta je obdobie života, ktoré je charakterizované rozsiahlymi hormonálnymi zmenami. Pri tejto príležitosti je vhodné spomenúť, že súčasne prebiehajú aj intenzívne psychické zmeny. Gynekomastia sa vyskytuje až u 50% adolescentných chlapcov, obvykle medzi 10. – 14. rokom života. Príčinou jej vzniku je nerovnováha medzi estrogénom a testosterónom, ktorá je spôsobená tým, že estrogén dosiahne koncentráciu význačnú pre dospelosť skôr ako testosterón. K spontánnej regresii dochádza obvykle okolo 17. roku života, keď testosterón dosiahne koncentráciu význačnú pre dospelosť. 
  • Senilná gynekomastia – v dôsledku veku dochádza k fyziologickému poklesu koncentrácie testosterónu, zatiaľ čo hladina estrogénu ostáva nezmenená.

Patologická gynekomastia: 

  • Zvýšená hladina estrogénu –  môže byť spôsobená jeho zvýšenou produkciou, ako to je v prípade niektorých nádorov semenníkov. Cirhóza pečene vedie k zvýšeniu hladiny estrogénu tým, že vo zvýšenej miere premieňa adrenálne androgény na estrogén. Adrenálne androgény sú mužské pohlavné hormóny fyziologicky produkované tkanivom nadobličky. Inou príčinou je hypertyreóza, kedy dochádza, podobne ako pri cirhóze, k zvýšenej premene androgénov na estrogén. 
  • Znížená hladina testosterónu – k jej vzniku môžu viesť rôzne stavy, konkrétne ide o Klinefelterov syndróm, hypogonádizmus, hyperprolaktinémiu, čo sú ochorenia, ktoré ovplyvňujú funkciu pohlavných žliaz u mužov. Ochorenia semenníkov, ako orchitída, môžu tiež narušiť schopnosť produkovať testosterón. 
  • Liekmi indukovaná gynekomastia – viaceré lieky vedú rôznym spôsobom k vzniku gynekomastie. Patria medzi ne napríklad antiandrogény, ktoré blokujú väzbu androgénov na svoje receptory, a tým vedú k prevahe estrogénu. Spironolaktón je diuretikum, ktoré spôsobuje vznik gynekomastie rôznymi mechanizmami. Medzi niektoré z nich patrí zníženie produkcie tesosterónu a zvýšená premena androgénov na estrogén. Exogénne androgény, ktoré sú okrem svojho terapeutického využitia často zneužívajú športovcami, môžu viesť k vzniku gynekomastie. Aromatáza je enzým v ľudskom tele, ktorý premieňa androgény na estrogén. Zvýšená ponuka androgénov pre tento enzým, vedie k súčasnému zvýšeniu koncentrácie testosterónu. Samozrejme aj užívanie samotného estrogénu vedie k rozvoju gynekomastie.  Amfetamíny, marihuana a opiáty tiež vedú k jej vzniku. 

Diagnostika 

Na začiatku diagnostiky je dôležité zvážiť, či ide o gynekomastiu fyziologickú alebo patologickú. Ďalej pri pátraní po príčine gynekomastie je dôležitá anamnéza. Vylúčenie liekmi indukovanej gynekomastie stojí na začiatku diagnostického procesu, preto sa dôkladne pátra po liekoch a látkach, ktoré by ju mohli spôsobovať. Vo fyzikálnom vyšetrení sa zmeria veľkosť prsníkov, zhodnotí sa ich konzistencia a prítomnosť výtoku z bradavky. Súčasne sa vyšetrí štítna žľaza na vylúčenie hypertyreózy a semenníky na vylúčenie atrofie. Všímame si celkový vzhľad pacienta, pri čom sa zameriame na distribúciu ochlpenia, jeho hustotu a kvalitu. Charakter ochlpenia môže byť prejavom nedostatku testosterónu. Laboratórne vyšetrenie smerujeme aj v závislosti od odobratej anamnézy. Ak predpokladáme cirhózu, tak vyšetríme pečeňové funkcie. Ak predpokladáme hypertyreózu, tak sa zameriame na hormóny štítnej žľazy. Ďalej sa vykonáva aj hormonálny profil pre pohlavné hormóny, ktorý môže odhaliť zmeny koncentrácie testosterónu, estrogénu, ale aj hormónov, ktoré sa podieľajú na ich regulácii. Pri podozrení na karcinóm prsníka využívame zobrazovacie metódy na zobrazenie prsnej žľazy, a to ultrasonografiu a mamografiu. Ultrasonografické vyšetrenie je indikované aj pri predpokladanom poškodení testes. Adenóm podmozgovej žľazy spôsobuje hyperprolaktinémiu, v tomto prípade je potrebná magnetická rezonancia mozgu.

Terapia 

Fyziologická príčina gynekomastie nie je zvyčajne indikáciou na terapiu. Za určitých okolností, ako napríklad veľký psychický distres, je možné u adolescentov zvážiť chirurgickú korekciu z kozmetických dôvodov. Patologické príčiny gynekomastie sa liečia v závislosti od vyvolávajúcej príčiny. Ak je príčinou gynekomastie užívaný liek, tak jeho vysadenie môže viesť k zlepšeniu prejavov. Stavy spojené so zníženou hladinou telu vlastného testosterónu sa liečia jeho farmakologickou substitúciou. Nádorové príčiny sa liečia kombináciou chemoterapie, rádioterapie a chirurgickým odstránením tumoru. V neposlednom rade sa využívajú metódy plastickej chirurgie na kozmetickú korekciu gynekomastie.