Malígny a paramalígny ascites (voda v bruchu)

Ascites alebo hydroperitoneum je zmnoženie voľnej tekutiny v brušnej dutine. Tekutina sa hromadí v peritoneálnej dutine. Aj za fyziologických podmienok sa môže nachádzať malé množstvo tekutiny v peritoneálnej dutine. Za patologické pokladáme viac ako 150 ml tekutiny. Prítomnosť ascitu býva často spojená aj s príznakmi ako je dyspepsia, ťažkosti s dýchaním (dušnosť), ale aj obmedzenie pohybu. Pri masívnom ascite môže dôjsť až k rozvoju hernie. K najčastejšej príčine ascitu patrí cirhóza pečene. Medzi ďalšie príčiny ascitu patrí pravostranné srdcové zlyhanie, nefrotický syndróm (nadmerné straty bielkovín močom), pankreatitída, trombóza v.portae ale aj onkologické procesy a karcinomatóza peritonea. 

Pri karcinomatóze peritonea dochádza k infiltrácii peritonea tumoróznou masou najčastejšie pri rakovine vaječníkov ale aj žlčníka, pankreasu, žalúdka, čriev, močového mechúra a aj pľúc. 

Ak ide o výpotok s prítomnosťou nádorových buniek, hovoríme o malígnom ascite. Malígny ascites. Paramalígny výpotok sprevádza nádorové ochorenia, avšak cytologickým ani histologickým vyšetrením nie je možné dokázať nádorové bunky alebo tkanivá. 

Klinický význam 

Ascites patrí medzi najčastejšie výpotky. Prítomnosť malígneho ascitu spravidla znamená pokročilé štádium nádorového ochorenia, teda neliečiteľné ochorenie s vážnou prognózou. Väčšie množstvo malígneho výpotku v telových dutinách môže významne negatívne ovplyvňovať celkový výkonnostný stav pacienta a zároveň znižovať kvalitu života. 

Výskyt a rizikové faktory 

Malígnu etiológiu má zhruba 10 % prípadov ascitov. Najčastejšie sa vyskytuje v spojitosti s nádormi vaječníkov, vajíčkovodov, hrubého čreva alebo pankreasu a žalúdka. Rovnako sa môže vyskytnúť v spojitosti s lymfómami alebo pri nádorových ochoreniach žlčových ciest. 

Prejavy 

Prítomnosť ascitu sa často prejaví pocitom napätia v brušnej dutine, žalúdočným refluxom, postupným zväčšovaním obvodu brucha, pocitom skorého nasýtenia, nauzeou a dušnosťou. Dôsledkom môže byť malnutrícia, znížená mobilita, únava a celkové zhoršenie kvality života.

Diagnostika 

Základným vyšetrením pre prítomnosť ascitu v rámci fyzikálneho vyšetrenia je vyšetrenie pomocou takzvaného undulujúceho fenoménu, teda vytvorenie „vlny“ pomocou rúk. Poklopovo je prítomné stemnenie meniace sa s polohou. Zo zobrazovacích metód je prvou voľbou USG vyšetrenie. Sonografické vyšetrenie dokáže zachytiť už 100 ml výpotku. Počas USG vyšetrenia si vieme zaznačiť miesto punkcie. Cytologické vyšetrenie potvrdí prítomnosť nádorových buniek s vysokou špecificitou, takmer až 100 %, avšak s nízkou senzitivitou, okolo 50 %. 

Liečba 

Dôležité je liečiť primárnu príčinu vzniku ascitu. Farmakologicky je možné ascites redukovať pomocou diuretík. Rizikom je ale nedostatok elektrolytov, zníženie objemu v cievach a nízky krvný tlak. Jedným z najčastejších riešení je paracentéza = punkcia ascitu. 

• Jednorazová punkcia ascitu – je výkon, pri ktorom je možné evakuovať až 9 litrov tekutiny, priemerne to býva 3 až 4 litre. Medzi komplikácie zaraďujeme nedostatok bielkovín, poruchy elektrolytov, posturálnu hypotenziu (nízky tlak pri postavení), zvýšené je aj riziko infekcie alebo perforácia, teda prasknutie čreva. Bezpečné miesto vpichu je vhodné overiť pomocou USG vyšetrenia, vzhľadom k možnej prítomnosti nádorových infiltrátov a zrastov v dutine brušnej. 

• Permanentná drenáž – indikovaná je u rýchlo sa vracajúceho ascitu  s očakávanou kratšou dobou prežitia. Výhodou je možnosť opakovaného odsávania tekutiny v menších množstvách, niekoľko krát denne a aj v domácom prostredí. Komplikáciou býva hlavne infekcia. Zakladanie peritoneovenózneho shuntu sa vykonáva u pacientov, u ktorých sa očakáva dlhšie prežívanie. Shunt odvádza ascites z peritoneálnej dutiny do vena jugularis a vena cava inferior. Výhodou sú menšie straty bielkovín. Najčastejšou komplikáciou je vzniknutá nepriechodnosť shuntu.