Šok

Šok je život ohrozujúci stav. Je definovaný ako generalizovaná hypotenzia (nízky tlak), ktorá vedie k hypoperfúzii (nedostatočné okysličenie tkanív). Výsledkom šoku je ischémia životne dôležitých orgánov, ktorá vedie k porušeniu ich funkcie. Kardiovaskulárny systém nie je schopný vyhovieť požiadavkám tkanív. Klinicky sa tento proces prejaví ako multiorgánová dysfunkcia až multiorgánové zlyhanie.

Rozvoj šoku je postupný a má viacero štádií. 

Začiatočné štádium môžeme charakterizovať ako šok kompenzovaný. Organizmus sa snaží udržiavať dostatočné prekrvenie životne dôležitých orgánov (hlavne mozog, srdce, pľúca) na úkor ostatných menej dôležitých. Tento proces sa nazýva aj centralizácia obehu. Kompenzačné mechanizmy organizmu sú rozsiahla vazokonstrikcia (stiahnutie), zadržiavanie tekutín. Týmito mechanizmami sa snaží telo zväčšiť prívod krvi do životne dôležitých orgánov. K vazokonstrikcii ciev dochádza najmä na periférii a prejavuje sa chladnou a bledou kožou. V tomto štádiu šoku pri správnej terapii nedochádza k trvalému poškodeniu organizmu.

Ak dochádza k progresii ide o dekompenzovaný progresívny šok. V tomto štádiu sa začína klinicky prejavovať nedostatočné prekrvenie orgánov. Hypoperfúzia mozgu sa prejavuje zmätenosťou a poruchami vedomia. Nedostatočné prekrvenie pľúc môže viesť až k akútnej dychovej tiesni (ARDS). Zhoršuje sa aj funkcia srdca a obličiek. Prítomné sú edémy. Ischémia tkanív spôsobuje prechod s aeróbneho metabolizmu v tkanivách na anaeróbny. Zmena metabolizmu vedie k hromadeniu metabolitov ako je laktát, znižuje sa pH. Po zmene pH organizmus nie je ďalej schopný kompenzácie pomocou vazokonstrikcie a dochádza ku generalizovanej vazodilatácii a hromadeniu krvi v cievach. 

Posledným a najvážnejším štádiom je dekompenzovaný ireverzibilný šok. Napriek snahe organizmu a liečbe nedochádza k zotaveniu a končí smrťou. 

Podľa príčiny vzniku delíme šok na hypovolemický, obštrukčný, kardiogénny a distribučný.

Hypovolemický šok

Vzniká pri znížení cirkulujúceho objemu. Ku stratám objemu môže dochádzať pri masívnom krvácaní- hemoragický šok, pri zníženom príjme tekutín (imobilný pacienti), pri zvýšených stratách tekutín (hnačka, vracanie), pri popáleninách a náhlej brušnej príhode. Od množstva stratenej tekutiny sa odvíjajú aj príznaky:

  • Mierna hypovolémia - bledá, chladná, spotená koža, znížená náplň krčných žíl
  • Stredná hypovolémia - smäd, hypotenzia, tachykardia, pacient málo močí
  • Ťažká hypovolémia - slabý nepravidelný pulz, zrýchlené dýchanie, pacient nemočí

Základom terapie je doplnenie chýbajúcich tekutín a zabránenie ďalším stratám. Podáva sa infúzna terapia. Pri krvných stratách s rozvojom šoku je indikovaná transfúzia. 

Obštrukčný šok

Obštrukčný šok je charakterizovaný prítomnosťou prekážky v plnení  alebo vo výtokovej časti srdca.Príčiny vzniku sú tamponáda srdca, tenzný pneumotoryx alebo masívna pľúcna embólia. Dôsledkom obštrukčného šoku je takzvaná elektromechanická disociácia (tvorba a vedie vzruchu srdca je v poriadku) - srde sa nedá zresuscitovať a preto je nutná špecifická liečba! Terapia sa odvíja od príčiny vzniku. Pri srdcovej tamponáde je nutná perikardiocentéza - odsatie tekutiny zo srdca. Pri tenznom pneumotoraxe sa vykonáva punkcia vzduchu v druhom medzirebrí v medioklavikulárnej línii (línia vedúcia cez stred kľúčnej kosti) na postihnutej strane. Trombolýza, antikoagulačná terapia, katetrizačná alebo chirurgická intervencia sa vykonávajú pri pľúcnej embólii. 

Kardiogénny šok

Kardiogénny šok je najťažšia forma akútneho srdcového zlyhávania. Najčastejšou príčinou vzniku je akútny infarkt myokardu. Medzi šalšie závažné príčiny patria chlopňové vady, myokarditída, akútna kardiomyopatia, arytmie ale aj niektoré liekové kombinácie (betablokátory+ amiodaron+ digoxín). Kardiogénny šok má vysokú letalitu až 50%. Klinický obraz pacienta zahŕňa:

  • dušnosť
  • bolesť na hrudi
  • zrýchlené dýchanie
  • bledosť
  • studený lepkavý pot
  • chladné akrá
  • poruchy vedomia
  • oliguria (pacient menej močí)
  • slabý pulz

Cieľom terapie je stabilizácia pacienta - podporná liečba, liečba vyvolávajúcej príčiny, a zabránenie rozvoju komplikácií

Distribučný šok

Pri distribučnom šoku je relatívny nedostatok cirkulujúcej tekutiny. Relatívny kvôli tomu, že nedostatočný objem je spôsobený dilatáciou ciev. 

Príčiny vzniku sú sepsa, anafylaktický a neurogénny šok

Septický šok alebo nazývaný aj teplý šok je následkom neprimeranej odpovede imunitného systému na patogény. Typický klinický obraz je horúčka nad 38 °C, tachykardia, tachypnoe a poruchy vedomia. Anafylaktický šok je vystupňovaná alergická reakcia s nadmernou produkciou histamínu a multiorgánovými prejavmi. Neurogénny šok je pri lézii miechy so stratou tonusu sympatika. 

Príznaky 

Všeobecne u pacienta so šokom dominujú nasledovné príznaky:

  • hypotenzia - < 90mmHg
  • tachykardia 
  • tachypnoe
  • nehmatný, nitkovitý pulz
  • bledá, studená spotená koža
  • poruchy vedomia
  • oligoanuria- pacient močí málo alebo vôbec

Špecifické príznaky podľa typu šoku:

  • hypovolemický šok- nízky rozdiel medzi systolickým a diastolický tlakom (vývrhový a plniaci tlak srdca)
  • obštrukčný šok- zlá odozva na objemovú resuscitáciu
  • anafylaktický šok- bronchokonstrikcia, opuch horných dýchacích ciest

Diagnostika

Včasná diagnostika je veľmi dôležitá aby sme predišli komplikáciám a nezvratnému poškodeniu orgánových sústav. Pri diagnostike šoku pomáha šokový index < 1. Vyrátava sa ako pomer tepovej frekvencie a systolického tlaku krvi. Využivajú sa aj laboratórne vyšetrenia- najmä krvný obraz, stav koagulácie, biochemické parametre, hodnoty acidobázickej rovnováhy. V závislosti od stavu pacienta sa môžu využiť zobrazovacie vyšetrenia a EKG. 

Liečba

Zásady liečby pri šoku sú stabilizácia obehu a ventilácie a zabránenie rozvoju komplikácií. Podávajú sa kryštaloidy, koloidy (najmä pri strate krvi), vazopresory. Ventiláciu udržiavame pomocou oxygenoterapie a neinvazívnej (kyslíkové okuliare) alebo invazívnej ventilácie (pľúcna ventilácia). 

Prognóza

Prognóza pacienta sa odvíja od štádia, v ktorom bol šok diagnostikovaný ale aj od celkového stavu pacienta a pridružených ochorení.