Meckelov divertikul

18.03.2024

Garant MUDr. Kristína Drugová MUDr. Kristína Drugová

Meckelov divertikul je vrodená vydutina steny tenkého čreva, ktorá vzniká ako pozostatok spojenia žĺtkového vaku s primitívnym črevom. Ide o najčastejšiu vrodenú vývojovú chybu gastrointestinálneho traktu. Môže prebiehať asymptomaticky, kedy je objavený náhodne, najčastejšie pri operácii alebo vykonávaní zobrazovacích vyšetrení, indikovaných z iných príčin. Inokedy môže ísť o symptomatickú formu ochorenia, pri ktorej dochádza ku krvácaniu z gastrointestinálneho traktu a môže viesť k závažným zdravotným komplikáciám. Pre Meckelov divertikul platí takzvané „pravidlo dvoch“. Meckelov divertikul sa vyskytuje u 2 % populácie, 2 % sú symptomatické, väčšinou sa prejaví u detí mladších ako 2 roky, postihuje mužov 2x častejšie ako ženy, môže mať 2 typy slizničnej výstelky.

Príčiny 

Meckelov divertikul vzniká ako následok nedokonalého uzavretia takzvaného ductus omphalomesentericus, čo je štruktúra, ktorá spája počas embryonálneho vývoja žĺtkový vak a primitívne črevo plodu. Za normálnych okolností medzi 5. – 7. gestačným týždňom obliteruje, teda zaniká. Pri nedokonalom uzavretí ductus omphalomesentericus ostáva zachovaná jeho časť, ktorá nadväzuje na stenu tenkého čreva, a tak vytvára vydutinu. Meckelov divertikul sa najčastejšie vyskytuje v oblasti ilea (bedrovníka) tenkého čreva. 

Prejavy 

Meckelov divertikul prebieha veľmi často asymptomaticky (bez klinických prejavov). V takýchto prípadoch ide väčšinou o náhodný nález, kedy je zachytený zobrazovacím vyšetrením alebo počas chirurgického zákroku v brušnej dutine, ktoré však boli indikované z inej príčiny. 

Môže sa však jednať aj o symptomatickú formu ochorenia, ktorá vychádza z toho, že Meckelov divertikul okrem sliznice typickej pre črevo obsahuje takzvanú ektopickú sliznicu. Ide o sliznicu, ktorá pochádza z iných lokalít ľudského tela. Najčastejšie ide o sliznicu žalúdka alebo pankreasu. Podobne ako v žalúdku aj v divertikule je tento typ sliznice schopný produkovať žalúdočnú kyselinu. Vzhľadom na to, že sliznica čreva nie je, na rozdiel od žalúdka, chránená pred pôsobením kyseliny, dochádza k vzniku ulcerácií (vredov). Vzniknuté ulcerácie sa prejavia krvácaním. K podobnému javu dochádza aj následkom ektopickej sliznice pankreasu, ktorá má zachovanú funkciu sekrécie pankreatických enzýmov. 

Medzi prejavy symptomatických foriem patrí:

  • Gastrointestinálne krvácanie (ktoré možno pozorovať prítomnosťou krvi v stolici).
  • Bolesť brucha a kŕče.
  • Citlivosť v oblasti pupka.
  • Môže dôjsť k vzniku obštrukcia čriev s poruchou odchodu stolice. Vnikajú prejavy ileu, teda črevnej nepriechodnosti. 
  • Vracanie, hnačka.
  • Môže predisponovať k vzniku intususcepcie, čo je teleskopické zasunutie dolného segmentu čreva do segmentu horného.

Diagnostika 

Na možnú diagnózu Meckelovho divertikulu upozorňuje krvácanie z gastrointestinálneho traktu, ktoré sa vyskytne u detí mladších ako 2 roky. Spolu s krvácaním sa môže vyskytnúť ktorýkoľvek zo spomínaných príznakov. Na potvrdenie diagnózy využívame zobrazovacie vyšetrenia. Podobne ako pri náhlych príhodách brušných aj v tomto prípade je prvou zobrazovacou modalitou ultrasonografia. Nález na ultrasonografii môže byť detekcia zhrubnutej zapálenej steny Meckelovho divertikulu. Medzi ďalšie využívané metódy patrí scintigafia, niekedy označovaná ako „Meckel scan“. Ide o  metódu nukleárnej medicíny využívajúcu rádioaktívne značené technécium (99mTc), ktoré je prednostne absorbované sliznicou žalúdka, a tak dokáže identifikovať ektopickú sliznicu žalúdka tvoriacu výstelku divertikulu. Pomocou metódy CT angiografie dokážeme lokalizovať pozostatok arteria vitelina, čo je tepna, ktorá bola súčasťou ductus omphalomesentericus. Ďalej sa v rámci diagnostiky využívajú endoskopické metódy, ako je kolonoskopia, dvojbalónová enteroskopia, kapsulová endoskopia. Pre potvrdenie diagnózy sa môže využiť aj diagnostická laparoskopia. Ako už bolo spomenuté u asymptomatických foriem ochorenia je diagnostika často náhodná, pri chirurgickom zákroku alebo zobrazovacom vyšetrení, ktoré boli vykonané z inej indikácie.

Terapia 

Terapeutický postup závisí od niekoľkých premenných, medzi ktoré patrí: symptomatickosť, vek pacienta, výskyt komplikácií. 

Asymptomatický Meckelov divertikul

  • Náhodne zistený pomocou zobrazovacích vyšetrení – terapia nie je nutná.
  • Náhodne zistený pri laparotómii alebo laparoskopii:
    • Deti alebo mladí dospelí – chirurgická resekcia všetkých náhodne zistených Meckelových divertikulov.
    • Dospelí mladší ako 50 rokov –  chirurgická resekcia len pri Meckelových divertikulov, u ktorých je vysoké riziko vzniku komplikácií.
    • Dospelí starší ako 50 rokov –  nie je potrebná žiadna liečba, pretože je nízke riziko vzniku symptómov po päťdesiatom roku života.

Symptomatický alebo komplikovaný Meckelov divertikul

  • Počiatočná stabilizácia pacienta.
  • Chirurgická resekcia všetkých symptomatických alebo komplikovaných Meckelových divertikulov.

Komplikácie 

  • Krvácanie.

  • Črevná obštrukcia.

  • Perforácia steny čreva so vznikom peritonitídy. 

  • Nádorové zvrhnutie – vzácne