Pneumónia získaná v nemocnici

Garant MUDr. Kristína Drugová MUDr. Kristína Drugová

Pneumónia získaná v nemocnici je nová infekcia pľúcneho parenchýmu, ktorá sa rozvinie viac ako 48 hodín po prijatí do nemocnice.

Epidemiologické údaje naznačujú, že sa vyskytuje až u 1 % pacientovpredlžuje pobyt v nemocnici o 7 až 9 dní a predstavuje najčastejšiu infekciu získanú v nemocnici, ktorá vedie k smrti. Morbidita a mortalita (chorobnosť a smrtnosť) sa výrazne zvyšuje, ak je infekcia spôsobená multirezistentnými patogénmi(rezistentné na viaceré druhy ATB). Podskupina pneumónií získaných v nemocnici vyskytujúca sa viac ako 48 hodín po začatí mechanickej ventilácie sa nazýva ventilátorová pneumónia.

Pneumónia získaná v nemocnici vzniká, keď mikróby preniknú do normálne sterilných dolných dýchacích ciest, prekonajú miestne obranyschopnosť hostiteľa a zavedú infekciu. Hoci sa patogény najčastejšie do pľúc dostávajú vdýchnutím cez horné dýchacie cesty, u pacientov s bakteriémiou (prítomnosť baktérií v krvi) sa môžu dostať do pľúc hematogénne (krou).

U intubovaných pacientov sa ventilátorová pneumónia vyvinie ako priamy dôsledok toho, že endotracheálna trubica pôsobí ako cudzie teleso, ktoré obchádza kľúčové bariéry. 

Rizikové faktory, sú špecifické pre pacienta a zahŕňajú:

  • mužské pohlavie
  • pokročilý vek
  • chronické základné ochorenie (najmä pľúcne ochorenie)
  • imunosupresia- výrazne oslabená obranyschopnosť organizmu
  • obezita alebo podvýživa
  • zmenená úroveň vedomia- u pacienta v bezvedomí sa hromadí sekrét v pľúcach, nie je možné ho vykašlať a vzniká ideálne prostredie na množenie baktérií
  • fajčenie a užívanie alkoholu alebo drog
  • intubácia
  • enterálne kŕmenie

Baktérie, ktoré najčastejšie spôsobujú pneumóniu v nemocnici, sa rozdeľujú na tie, ktoré spôsobujú skoré a neskoré nástupy ochorenia. Včasný nástup sa vyskytuje na 3. až 7. deň v nemocnici a je často spôsobený organizmami získanými v komunite, ako sú Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. Na rozdiel od toho sa pneumónie s neskorým nástupom vyskytuje po 7. dni nemocnice a je častejšie spôsobená gramnegatívnymi bacilmi získanými v nemocnici a Staphylococcom aureom (vrátane kmeňov rezistentných na meticilín). 

Distribúcia organizmov spôsobujúcich nemocničnú pneumóniu sa líši v závislosti od nemocnice, populácie pacientov a predchádzajúcej anamnézy expozície antibiotikám

Príznaky

Príznaky a symptómy sú nešpecifické a ich intenzita sa líši v závislosti od závažnosti infekcie a základnej pľúcnej rezervy pacienta. Medzi najčastejšie príznaky a symptómy patrí:

  • Horúčka
  • Kašeľ
  • zvýšená produkcia hlienu alebo hnisavého hlienu
  • dýchavičnosť
  • bolesť na hrudníku

Geriatrickí pacienti majú menšiu pravdepodobnosť výraznej horúčky.

Ako pri akejkoľvek infekcii dýchacích ciest, najčastejšími nálezmi sú hypertermia, tachykardia a tachypnoe

Diagnostika

Klinická diagnóza si vyžaduje nový alebo progresívny infiltrát na RTG snímke hrudníka v spojení s príslušnými klinickými a laboratórnymi nálezmi (horúčka, šelest, leukocytóza a vykašliavanie spúta). Rôzne kombinácie týchto faktorov sa trvalo ukázali ako citlivé, ale nešpecifické, čo v konečnom dôsledku viedlo k nadmernej diagnostike pneumónie s následným zbytočným predpisovaním antibiotík. 

Rádiografická demonštrácia nového alebo progresívneho infiltrátu je potrebná na diagnostiku pneumónie, ale je nešpecifická a musí byť sprevádzaná ďalšími dôkazmi podporujúcimi aktívnu infekciu. Ak je to možné, mali by sa sledovať mikrobiologické dôkazy infekcie, aby sa vylúčili neinfekčné príčiny abnormálneho röntgenového snímku hrudníka, ako je kongestívne zlyhanie srdca, pľúcny infarkt, aspiračná pneumonitída, vaskulitída a alveolárne krvácanie. 

Odber arteriálnych krvných plynov je indikovaný u všetkých kriticky chorých pacientov a u pacientov so saturáciou pulznej oxymetrie menej ako 92 % pri dýchaní vzduchu v miestnosti.  

Terapia

Kľúčovým počiatočným rozhodnutím pri liečbe pacientov  je, či si závažnosť ochorenia zaslúži presun na JIS. Indikácie pre monitorovanie na JIS a podpornú starostlivosť zahŕňajú hemodynamickú nestabilitu, hroziace zlyhanie dýchania a zmeny duševného stavu, ktoré môžu viesť k neschopnosti udržať priechodnosť dýchacích ciest. 

Bez ohľadu na miesto starostlivosti sa má starostlivo sledovať saturácia pacienta kyslíkom a podľa potreby sa má podávať doplnkový kyslík na udržanie hodnôt na alebo nad 92 %. Lekári musia tiež zabezpečiť adekvátnu výživu, hydratáciu a profylaxiu hlbokej žilovej trombózy. V komplikovaných prípadoch je včasná konzultácia s infekčným alebo pľúcnym špecialistom.

Pretože patogén je v čase diagnostiky zvyčajne neznámy, počiatočná antibiotická liečba je empirická.Oneskorené začatie antibiotickej liečby a/alebo neadekvátna empirická liečba sú spojené so zvýšenou morbiditou, mortalitou a nákladmi na hospitalizáciu. V súlade s tým sa odporúča čo najskôr po stanovení diagnózy nasadiť IV antibiotiká s vhodným spektrom účinku. Hoci je ideálne odobrať spútum a krvné kultúry pred začatím antibiotickej liečby, liečba by sa nemala odkladať, aby sa mohli vykonať diagnostické opatrenia. Pri výbere počiatočnej liečby sa musia zvážiť rizikové faktory špecifické pre pacienta, závažnosť ochorenia a modely lokálnej antimikrobiálnej rezistencie. Medzi ďalšie ovplyvňujúce faktory patrí frekvencia podávania, potreba úpravy dávok u pacientov so zlyhaním obličiek alebo pečene, riziko liekových interakcií, alergie na lieky a náklady.

Hodnotenie klinickej odpovede na úvodnú liečbu si vyžaduje priebežné sledovanie teploty pacienta, objemu a charakteristiky spúta, rádiografických nálezov, parametrov okysličovania, počtu bielych krviniek a ďalších súvisiacich laboratórnych výsledkov. 

Priebeh ochorenia je variabilný, ale klinická odpoveď by mala byť zjavná 72 hodín po začatí antibiotickej liečby. Nezlepšenie alebo zhoršenie klinického stavu môže byť spôsobené izoláciou nesprávneho organizmu, neadekvátnym podávaním antibiotík, nesprávnou diagnózou zápalu pľúc alebo rozvojom komplikácie súvisiacej so zápalom pľúc. V takýchto prípadoch by sa malo okamžite začať komplexné spracovanie. 

Prognóza

U pacientov s pneumóniou získanou v nemocnici bola hlásená hrubá miera úmrtnosti až 70 %, ale mnohí z týchto kriticky chorých pacientov zomierajú na svoje základné ochorenie a nie na zápal pľúc. 

Prevencia

Hoci najúčinnejšie stratégie prevencie sú široko dostupné, relatívne lacné, neinvazívne a praktické, sú tiež málo využívané. Preventívne opatrenia by sa mali zamerať na vzdelávanie, zlepšenie dodržiavania základných odporúčaní na kontrolu infekcií a zníženie rizika súvisiaceho s liekmi a invazívnymi zariadeniami.

Hlavnou metódou prevencie je rutinná a účinná hygiena rúk (t. j. používanie prostriedkov na ruky na báze alkoholu alebo umývanie rúk mydlom a horúcou vodou). K prenosu patogénov dochádza najmä prostredníctvom kontaminovaných rúk zdravotníckych pracovníkov. Hoci je táto stratégia málo nákladná a je všeobecne dostupná, priemerná miera primeranej hygieny rúk je len 40 %. 

Pacienti, o ktorých je známe, že sú kolonizovaní alebo infikovaní rezistentným patogénom, by sa mali dôsledne izolovať a počas stretnutí s pacientmi by sa mali dodržiavať príslušné preventívne opatrenia.