Ochorenia trofoblastu

26.09.2023

Trofoblast je embryonálne tkanivo, ktoré tvorí základ placenty. Bunky trofoblastu prenikajú do vrstiev maternice, kde môžu prenikať aj do ciev a jednotlivé bunky sa môžu šíriť aj do iných orgánov. Rýchlosť, akou trofoblast proliferuje sa dá porovnať s rýchlosťou s najmalígnejšími nádormi. Po ukončení tehotenstva placenta aj jednotlivé bunky zanikajú. 

Ochorenia trofoblastu definujeme ako súbor klinicko – patologických presne vymedzených jednotiek, ktoré zahŕňajú: 

  • Malígne tumory trofoblastu
  • Všetky formy gestačného trofoblastu, z ktorých môžu vzniknúť nádorové ochorenia
  1. Trofoblastická invázia (placental site invasion)

Vzniká pri každom patologickom aj fyziologickom tehotenstve a pretrváva až do jeho ukončenia. K ochoreniam trofoblastu ju zaraďujeme z toho dôvodu, že väčšina choriokarcinómov vychádza práve malígnym zvratom z trofblastickej invázie. 

Vzniká 14. dňom tehotenstva uvoľňovaním jednotlivých buniek trofoblastu od výstelky primitívnych klkov. Klinicky nemá žiadne príznaky a nejde ju zobraziť žiadnym zobrazovacím vyšetrením. Jej prítomnosť však spoľahlivo dokazuje pozitivita hCG. Pokial hodnoty hCG pretrvávajú aj 30 dní po ukončení tehotenstva, hovoríme o perzistujúcej trofoblastickej invázii.  

  1. Perzistujúca trofoblastová invázia (exaggerated placental site)

Perzistujúca forma je morfologicky identická s fyziologickou trofobastovou inváziou. Klinicky sa prezentuje rôzne intenzívnym krvácaním, avšak nemusí byť vždy prítomné. Gynekologické vyšetrenie pohmatom býva normálne, maternica môže byť ale zväčšená. Rozhodujúcim znakom pre diagnózu sú pretrvávajúce hodnoty hCG hormónu. Jeho výška je priamo úmerná rozsahu perzistujúcej invázie. Jej prítomnosť v dutine maternice dokážeme potvrdiť pomocou kyretáže a s bioptickým nálezom. Ak bude biopsia negatívna, je nutné myslieť na to, že perzistujúca invázia trofoblastu môže byť prítomná aj v pľúcach. Väčšina stavov spontánne zmizne, to dokážeme skontrolovať pomocou vyšetrenia hCG hormónu. 

  1. Mola hydatidosa 

Mola hydatidosa partialis – vzniká oplodnením vajíčka dvoma spermiami. Následkom toho sa vyvíja triploidná zygota, ktorá má dve sady otcovských chromozómov a jednu sadu chromozómov od matky. Embryo sa dokáže vyvíjať ale s mnohými vývojovými anomáliami a väčšinou zaniká v 1. trimestri tehotenstva. Len výnimočne pretrvá do termínu pôrodu, po ktorom však vždy umiera. Príčina takejto patologickej fertilizácie nie je známa. Je dokázané, že jej výskyt sa zvyšuje so stúpajúcim vekom matky. Diagnostika je možná len histologicky. 

Klinicky sa parciálna mola hydatidosa prejavuje ako skoršie alebo neskoršie neprosperujúce tehotenstvo, ktoré v 90% konč=i nekompletným alebo kompletným potratom. Pomocou ultrazvuku dokážeme vidieť zväčšenú placentu a prázdy gestačný vačok, eventuálne s plodom, ktorý vykazuje známky abnormality. Hodnoty hCG sú väčšie ako 100 000mIU/ml. Liečba spočíva vo vakuuevakuacii. Následne je nutné sledovať hodnoty hCG jedenkrát za týždeň, až do nulových hodnôt a následne jedenkrát mesačne po dobu 6 mesiacov. 

Mola hydatidosa completa – vzniká oplodnením vajíčka, ktoré stratilo vlastnú chromozómovú sadu a označuje sa ako prázdne vajíčko (empty ovum). V 96% je oplodnené jednou spermiou. Absencia materských chromozómov spôsobuje, že sa embryo  vyvíja rudimentárne a nie je možné ho zachytiť ultrazvukom ani histologicky. Vyvíja sa len placenta, z ktorej vzniká veľmi charakteristický obraz pripomínajúci strapec hrozna. Veľkosť je podmienená masívnym opuchom v oblasti klkov, čo je možné zachytiť ultrazvukom. 

Klinicky býva prítomná zväčšená maternica neodpovedajúca dĺžke tehotenstva, zväčšenie vaječníkov, preeklampsia, hypertenzia, zvýšená funkčnosť štítnej žľazy. Pomocou ultrazvuku je diagnostika možná už v prvom trimestri. Aj v tomto prípade je nutné sledovanie hladín hCG.  

Mola proliferans invasiva – ide o zvláštnu variantu kompletnej moly, v niektorých prípadoch môže vystupovať aj z inkompletnej varianty. Typická je neobyčajne vystupňovanou proliferáciou trofoblastu a jeho klkov, ktoré môžu prerastať do svaloviny maternice až do dutiny brušnej. 80% foriem spontánne zanikne. Sledujeme hCG hodnoty. Ak hodnoty pretrvávajú, prípadne sa hodnoty zvyšujú, nutná je chemoterapia. 

  1. Choriokarcinóm

Je to jediný malígny tumor trofoblastu. Z hľadiska jeho diferenciácie má päť odlišných typov, medzi ktorými sa vyskytujú prechody. Klasifikácia choriokarcinómov podľa WHO:

  • Chorikoarcinóm nediferencovaný 
  • Choriokarcinóm cytotrofoblastický
  • Choriokarcinóm disociovaný 
  • Choriokarcinóm nešpecifický
  • Choriokarcinóm syncytiotrofoblastický  

Klinický obraz choriokarcinómov je v 90% gynekologický. Najčastejším prejavom je metrorágia – teda krvácanie mimo menštruácie. Prítomné môžu byť metastázy vagíny a vulvy a vzácne aj tumory na vaječníkoch. Najčastejšie ide v takom prípade o cysty, ktoré sú spôsobené nadmernou produkciou hCG. Medzi príznaky môžeme zaraďovať aj náhle príhody brušné, ktoré môžu byť:

  • Krvácanie z cysty na vaječníku
  • Krvácanie z pečene
  • Torzia (otočenie) vaječníku

V 10 % je symptomatológia negynekologická, kedy prejavy môžu imitovať ochorenie iného orgánového systému. Najčastejšie môže ísť o prejavy pľúcne, neurologické alebo gastrointestinálne. Najčastejšie diagnostikujeme choriokarcinóm práve na základe mimo maternicových prejavov. Príznaky sa môžu objaviť týždeň, mesiace ale aj roky po gravidite, vzácne už počas tretieho trimestru. Veľmi unikátnou formou choriokarcinómu (2%) je forma, kedy sú prítomné ložiská v pľúcach s charakterom metastáz ale bez primárnych ložísk v maternici. V takomto prípade choriokarcinóm vychádza z trofoblastovej invázie. Nie sú to teda metastázy.

Na diagnostiku je nutné vykonať bioptické vyšetrenie. Ak vyšetrenie nie je možné, diagnózu choriokarcinómu nie je možné uzavrieť, možné je označiť ju len ako perzistujúcu formu trofoblastovej invázie. Po histologickom vyšetrení je nutné určenie typu a rizikové faktory, vďaka čomu určíme rizikový stupeň ochorenia. Po kompletnom gynekologickom a internistickom vyšetrení je nutné vykonať:

  • Stanovenie hodnôt beta hCG v sére
  • Ultrazvukové vyšetrenie vaginálnou sondou s dopplerom (krvné prietoky)
  • RTG hrudníka 
  • Ak je pozitívny RTG nález, nutné je vykonať celotelové CT
  • Hematologické vyšetrenie
  • Vyhodnotenie rizikových faktorov
  • Určenie rizikového stupňa ochorenia pre optimálnu liečbu 

Rizikové faktory 

Štatistky významné pre rizikovosť ochorenia je histologický typ nádoru, lokalizácie metastáz, typ predchádzajúcej gravidity, interval medzi graviditou a liečbou, veľkosť primárneho nádoru, počet metastáz a hodnota hCG. Každý rizikový fakto dokážeme odstupňovať od 1 – 4. 

Liečba 

Dnes je liečba predovšetkým pomocou chemoterapie a najčastejšie využívanými cytostatikami sú metotrexát, aktinomycín D, vepesid a cyklofosfamid. Existujú rôzne aplikačné schémy podľa pracovísk. Chirurgická liečba je indikovaná hlavne pri veľkých nádoroch maternice a u žien, ktoré neplánujú mať deti. 

  1. Perzistujúca trofoblastová choroba 

Je to najčastejšia forma, s ktorou sa gynekológovia a pôrodníci stretávajú. Takáto forma vyžaduje chemoterapiu. Diagnóza nie je potvrdená histologicky ale len na základe klinických prejavov, laboratórnych výsledkov a inými metódami.