Ulcus cruris

Bércový vred je chronická rana predkolenia, ktorá zasahuje rôzne hlboko do štruktúr kože a podkožia. Chronická rana je definovaná ako porušenie súvislosti kožného povrchu, integrity organizmu, zmenou anatomickej štruktúry a s ňou súvisiacej funkcie kože. Doba hojenia je obvykle dlhšia ako 6 týždňov. Môže vzniknúť z akejkoľvek rany.

K chronickým ranám patria:

• bércové vredy
• diabetické ulcerácie
• dekubity
• rozsiahle popáleniny
• amputačné pahýle

Bércové vredy významne znižujú kvalitu života pacienta. Nie sú len zdravotným problémom, ale významne zasahujú aj do sociálnej, ekonomickej a psychologickej stránky života. V prípade mladších vekových kategórií je toto ochorenie príčinou dlhotrvajúcej pracovnej neschopnosti. V niektorých prípadoch pacienti nie sú schopní vykonávať pôvodné zamestnanie. Niekedy je príčinou invalidity. Liečba bércových vredov je zdĺhavá a ekonomicky náročná. Pre úspešnú liečbu má rozhodujúci význam určenie príčiny vzniku ochorenia.

Príznaky

• Bolesť kože 
• Zvýšená telesná teplota 
• Hyperpigmentácia 
• Jazvy 
• Krvácanie - hemoragia 
• Modrá koža 
• Mokvanie kože 
• Opuch končatín 
• Opuch 
• Pergamenová koža 
• Pocit mravčenia - tŕpnutie 
• Rozšírené žily 
• Stenčenie kože 
• Suchá koža 
• Šupiny na koži 
• Svrbenie kože 
• Vred 
• Začervenaná koža 
• Zrohovatená koža 

Príčiny

Príčiny bércového vredu sú rôzne. Vznik vredu je závislý na mnohých faktoroch. Patrí k nim obezita, vek, vrodená dispozícia, hypertenzia, diabetes mellitus, trombóza, hormonálna liečba a spôsob života.

Vonkajšie príčiny

Ulcerácie spôsobené fyzikálnymi vplyvmi:

• Posttraumatické ulcerácie - vznikajú ako následok komplikovaných zlomenín nôh. Vo väčšine prípadov sú spojené s väčšou stratou tkaniva, nekrózou tkaniva. Sú sprevádzané príznakmi infekcie.  
• Ulcerácie termického pôvodu - sú prejavom III. a IV. stupňa popálenín. Vznikajú po odlúčení čiernohnedých príškvarkov. Kopírujú pôvodný rozsah nekróz.
• Ulcerácie chladového pôvodu - zle sa hojace ulcerácie pri omrzlinách II. stupňa postihujú väčšinou okrajové časti končatín. Objavujú sa až po určitej dobe latencie. 
• Tlakové ulcerácie (dekubitálne) - vznikajú na miestach, ktoré sú vystavené zvýšenému tlaku. Na podklade lokálnej ischémie kože vzniknú na začervenaných plochách nekrotické príškvarky. Tie sa postupne premieňajú na ulcerujúce defekty.

Ulcerácie z chemických príčin

K príčinám vzniku vredov zaraďujeme kyseliny, umelé hnojivá, rastlinné extrakty, lieky a dezinfekčné prostriedky. V mieste kontaktu s chemikáliami vzniká zápal, ktorý vedie k odumretiu tkaniva. Napríklad, kolikvačnú nekrózu (odumretie tkaniva) spôsobujú koncentrované alkálie. Kyseliny spôsobujú koagulačnú nekrózu.

Ulcerácie infekčného pôvodu

Medzi ochorenia, ktoré môžu vyústiť do bércového vredu patrí eryzipel, tuberkulóza, mykózy, lepra, syfilis III. štádia, herpes zoster a iné.

Arteficiálna ulcerácia

Príčinou tohto typu môžu byť chemické látky, ktoré kožu poleptajú. Vyvolávateľom ochorenia môže byť fyzikálna príčina, ako popálenie cigaretou.

Vnútorné príčiny

• Venózne (žilové) ulcerácie

Bércové vredy žilového pôvodu a vyskytujú najčastejšie sú považované za najzávažnejšie kožné komplikácie chronickej žilovej nedostatočnosti. Vo všeobecnosti sa za významný rizikový faktor vzniku kožných zmien a bércového vredu považuje flebotrombóza. 

• Arteriálne ulcerácie

Vznikajú čiastočným alebo úplným cievnym uzáverom. Je dôsledkom periférneho arteriálneho ochorenia dolných končatín. Rozsah cievnych zmien podmieňuje veľkosť a rýchlosť šírenia ulcerácie. Výsledkom je chronická ischémia až odumretie tkaniva.

• Lymfatické ulcerácie

Primárny a sekundárny lymfedém nôh sa prejavuje rozsiahlymi opuchmi. Mäkké opuchy sa postupne menia na tuhé. Tie majú hyperkeratotické prejavy a verukózne bujnejú. Výsledkom porušenej funkcie nervových vláken regulujúcich látkovú premenu tkanív je tvorba rozsiahlych vredov so silnou sekréciou. 

• Hematopatogénne ulcerácie

Tento typ ulcerácií je spojený s poruchami krvných zložiek (erytrocyty, leukocyty, trombocyty, plazmatické bielkoviny).
Medzi hlavné príčiny ulcerácií patria:

1. anémia
2. myeloproliferaíivne choroby – trombocytémia (nadbytok doštičiek v krvi)
3. dysproteinémie (makroglobulinémia, mikroglobulinémia, kryoglobulinémia)
4. trombocytopenická purpura

• Ulcerácie pri poruchách koagulácie

Narušenie rovnováhy medzi cievnym endotelom a vnútornou hemostázou vedie k závažným zmenám v systéme zrážania krvi. Taktiež môže spôsobiť poruchy difúzie a látkovej premeny, čo má za následok zmeny podmieňujúce vznik bércového vredu.

• Ulcerácie pri metabolických poruchách

Medzi metabolické príčiny, ktoré môžu vyvolať lokálnu nekrózu zaraďujeme diabetes mellitus, kumuláciu látok produkovaných v organizme (kyselina močová) a metabolizované cudzie látky (lieky).

• Neuropatické ulcerácie

Objavujú sa najmä pri diabetickej neuropatii, alkoholickej neuropatii, lepre, nedostatku vitamínu B1 a pri polyneuropatii.

• Vaskulitídy

Ulcerujúce vaskulitídy sú zapríčinené rôznymi liekmi, infekciami, potravinami, alebo systémovými ochoreniami.

• Ulcerujúce tumory

Jednou z príčin bércového vredu môže byť rozpad tumoru. Medzi najčastejšie nádory, ktoré vyúsťujú do bércového vredu patrí bazalióm, melanóm, Kaposiho sarkóm, angiosarkóm a spinalióm.

• Zmiešané ulcerácie

Zmiešané bércové vredy sú pomerne časté. Môžu byť spôsobené dvoma alebo viacerými príčinami. Najčastejšou kombináciou sú zmiešané bércové vredy artériálnej a žilovej príčiny.

Diagnostika

Lekár sa sústredí na dôkladnú anamnézu. Ďalej sa uskutoční fyzikálne vyšetrenie. Aspexiou (vyšetrenie zrakom) končatín sa zisťujú trofické zmeny (suchý, lesklý povrch, fisúry v plantárnych oblastiach, stav trofiky nechtov). Palpáciou sa zisťujú periférne pulzácie. K presnému stanoveniu príčiny ochorenia napomáha prístrojové, laboratórne a histopatologické vyšetrenie. Histopatologické vyšetrenie sa v praxi využíva najmä kvôli vylúčeniu nádorovej etiológie ochorenia.
Medzi vyšetrovacie metódy zaraďujeme:

• sonografické vyšetrenie
• flebografiu (venografia) – invazívny zobrazovací postup, ktorý sa používa na vizualizáciu žíl
• izotopovú flebografiu
• artériografiu – röntgenové vyšetrenie tepien
• lymfoscintigrafiu – izotopové vyšetrenie lymfatického systému
• mikrobiologické a mykologické vyšetrenie.

Priebeh

Hojenie bércového vredu prebieha v troch fázach:

1. Exsudatívna (zápalová, čistiaca) fáza

Táto fáza je charakterizovaná komplexnou obrannou reakciou organizmu. Cieľom organizmu je vyčistiť ranu. Dochádza k rozvoju zápalu, pre ktorý je charakteristický opuch, začervenanie, bolesť a zvýšená teplota postihnutého miesta.

2. Proliferačná (granulačná) fáza

V tejto fáze dochádza k tvorbe nových krvných ciev (neoangiogenéza). Granulačné tkanivo postupne vyplní ranu. Vytvorí sa sieť kolagénových vláken. Takto vzniknutá sieť je podkladom pre nasledujúci proces tvorby epitelu.

3. Epitelizačná fáza

Epitelizačná fáza je označovaná aj ako konečná fáza hojenia rán. Bunky bazálnej vrstvy migrujú k povrchu kože. Súčasne sa posúvajú od okraja rany do jej centra. Dozrievanie buniek vedie k definitívnej prestavbe pokožky s jednotlivými vrstvami a funkciami.

Ovplyvnená môže byť napríklad:

• syntéza kolagénu - pri malnutrícii, infekcii, diabete, hypoxii
• intenzita zápalovej reakcie - autoimunitné ochorenie, imunodeficiencia
• prostredie na hojenie - hyperglykémia pri diabete, acidóza pri hypoxii, vlhkosť

Liečba

• Lokálna liečba -  v praxi využívajú klasické liečebné postupy a moderné krycie materiály. V klasických liečebných postupoch sa aplikujú vlhké obklady, pasty a masti.Vo forme obkladov sa aplikujú rôzne dezinfekčné prípravky (3 % bórová voda, hypermangánový roztok, superoxidovaný oplachový roztok).

Z mastí sa využíva najmä masť s jódovaným povidónom. Klasický liečebný postup sa využíva najmä v prípade infikovaných a výrazne bakteriálne kolonizovaných vredoch. Veľmi významnou časťou ošetrovania vredu je aj starostlivosť o jeho okolie. Pri liečbe venóznych vredov dosť často dochádza na okolitej koži k tvorbe ekzému. V tomto prípade sa aplikuje obklad a lokálna aplikácia kortikoidu. Kortikoid môžeme pridať aj do ochrannej pasty na okolie rany.  

Modernejším liečebným postupom je vlhká terapia. V súčasnosti predstavuje štandardný prístup k liečbe chronickej rany. Výber konkrétneho druhu sa riadi charakteristikou konkrétneho vredu.

Vlhká terapia má viacero výhodných vlastností:

• vytvára a/alebo udržuje optimálne prostredie v rane
• udržiava potrebné pH a vlhkosť
• odvádza a/alebo uzamyká vo svojej štruktúre exsudát z rany
• stimuluje autolytické čistenie rany
• chráni ranu pred infekciou
• bezbolestnosť pri preväze rany

Medicínsky med je zmes dvoch druhov medov z Austrálie a Nového Zélandu. Tie obsahujú glukózooxidázu a bioaktívne zložky z kríku manuka. Medicínsky med skracuje čas hojenia, odstraňuje infekcie, znižuje používanie antibiotík a v neposlednom rade skracuje čas hospitalizácie.

Účinky medicínskeho medu:

• antibakteriálne
• protizápalové
• stimuluje imunitné funkcie a protinádorové aktivity
• redukuje pach z rany

Prípravky s obsahom striebra významne zlepšujú a podporujú proces hojenia chronických rán. Častice striebra majú antimikrobiálne účinky v spektre grampozitívnych aj gramnegatívnych baktérii. V praxi sa používajú náplaste s obsahom koloidného striebra. Vyznačujú sa rýchlejším a lepším hojením rán. Vytvárajú lepšiu ochranu proti baktériám a znižujú riziko vzniku infekcie. Ďalšou možnosťou je penová náplasť s obsahom iónového striebra. Penové krytie má rýchly antimikrobiálny účinok.

• Kompresívna liečba

Využíva sa v prípade venóznych vredov. Bércové vredy sa hoja rýchlejšie, keď pacienti používajú kompresné bandáže. Elastické obväzy sú účinnejšie ako používanie jednoduchého neelastického obväzu. Avšak tu platí pravidlo, že každá kompresia je lepšia ako žiadna. Po vyliečení vredu je vhodné celoživotné používanie kompresných pančúch.
Kompresívne pančuchy poznáme:

• lýtkové
• stehnové
• polostehnové
• pančuchové nohavice

Kompresívna liečba:

• nahrádza nedostatočnosť svalovej pumpy lýtkových svalov
• znižuje preplňovanie povrchového žilového systému končatín
• zrýchľuje prietok krvi
• transportom metabolitov zmierňuje prejavy ochorenia

• Chirurgická liečba

Zaraďujeme tu transplantáciu kožného štepu, vyčistenie spodiny vredu ostrou lyžičkou a ďalšie chirurgické metódy. Jednou z možností je cievna chirurgia. Liečebné postupy skracujú dlhodobý priebeh ochorenia. K takýmto liečebným postupom patrí endoskopická subfasciálna resekcia perforátorov alebo skleroterapia.

• Systémová liečba

Systémová liečba je zameraná na príčinu ochorenia. Spočíva najmä v liečbe obehových a ďalších pridružených ochorení, zahŕňa venofarmaká, vazodilatanciá, analgetiká a enzýmové prípravky. Systémová antibiotická liečba je indikovaná len pri známkach infekcie kože. Jedným z príznakov bércového vredu je bolesť. Veľakrát sa pacienti sťažujú, že kvôli bolesti nemôžu spávať. Liečba chronickej bolesti zlepšuje kvalitu života. Taktiež má vplyv na rýchlosť hojenia.

• Režimové opatrenia

Patrí tu cvičenie, výživa a polohovanie končatín. Cvičenie pomáha zlepšiť hemodynamiku vo svaloch. Takýmto spôsobom pomáha v prevencii recidív vredov. Pacienti by sa mali vyvarovať dlhodobému státiu a sedeniu, nevhodnej obuvi, noseniu príliš tesného oblečenia, pôsobeniu vyšších teplôt (sauna) a poraneniu nôh. Vo väčšine prípadov pacienti, ktorí trpia bércovými vredmi, majú nadváhu. Nedostatky vo výžive (nedostatok vitamínu A, C, bielkovín a zinku) majú za následok zhoršené hojenie vredov.

• Ostatné pomocné metódy

 Hojenie bércových vredov (venózne a lymfatické) môžeme podporiť manuálnymi a prístrojovými lymfodrenážami. Taktiež môžeme využiť biostimulačný laser, cvičenie a hyperbarickú oxygenoterapiu.